基于标准化病人的TBL联合CBL教学法在呼吸内科临床教学中的应用探索

黄晓颖，陈彦凡，徐晓梅，丁 城，蔡学定，姚 丹，王良兴

（温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325000）

基于标准化病人的TBL联合CBL教学法在呼吸内科临床教学中的应用探索

黄晓颖，陈彦凡，徐晓梅，丁 城，蔡学定，姚 丹，王良兴

（温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325000）

在呼吸内科临床教学中采用基于标准化病人的TBL联合CBL教学法，能够大大提高学生人际交往能力、口头表达能力、学习积极性、自学能力及理论考核成绩和临床实践能力，为社会培养综合素质较高的医学人才。

标准化病人；呼吸内科；临床教学

临床教学是理论联系实践、课堂联系临床的桥梁，是医学生将理论知识转化成临床能力的必由之路，在医学生培养中有着举足轻重的地位。内科学是临床课程的重要组成部分，呼吸系统疾病在内科疾病中既是常见病、多发病[1]，很多时候又是危重症，是内科学临床教学的重要环节。但由于教学方法陈旧及学生学习主动性不强，许多临床医学专业学生及初级临床医生对呼吸系统疾病相关知识及临床技能掌握甚少。

1 传统教学法存在的问题

首先，传统的以教师讲授为中心（Lecture-based Learning，LBL）教学模式导致学生学习效率低。LBL教学模式以教师讲授和完成教学任务为目的，在呼吸系统疾病教学中教师只按照教学大纲要求归纳呼吸系统疾病知识点，对学生进行填鸭式灌输，既缺少引导学生积极主动学习的问题，又缺乏将理论知识与临床实际结合的案例分析。学生为应付考试机械地记忆一些孤立的碎片化的知识点，缺少对知识的深刻理解及知识点间的融会贯通，失去了构建呼吸系统疾病知识体系的基础，因此无法将理论知识运用于临床实践。显然，这种教学模式无法培养具备良好知识结构和实践技能的医学人才。

其次，LBL教学中师生、生生间缺乏互动交流，导致学生表达及沟通能力欠缺。一方面，教师在教学中仅注重对学生医学理论知识的“填塞”，忽视了师生、生生间的沟通交流；另一方面，大班授课过程中，学生不愿意在教师和其他同学面前发表自己的见解，导致沟通和表达能力难以得到锻炼。然而，随着社会不断进步，临床医生不仅要“会做”还要“会说”，不仅要掌握医学理论知识，还要能通过交流使病人更好地配合诊疗活动并建立良好的医患关系，取得病人信任。这正是以往临床教学忽略的部分，也是目前呼吸内科临床教学中要解决的问题。

呼吸系统疾病的特性不适合开展面向全体学生的临床教学。呼吸系统疾病主要包括感染性疾病、肿瘤、胸膜疾病、肺间质疾病、气道内疾病等。临床查体除了常规胸部检查，还涉及胸穿、胸膜活检、气管镜、经皮肺穿刺、胸腔镜等有创检查，易造成病人不适，病人配合度较低。若临床教学时让学生直接进行胸穿、胸膜活检等有创检查，病人及家属往往会拒绝。

呼吸系统疾病常常涉及肺结核、病毒性肺炎等传染性疾病或免疫抑制宿主疾病，问诊时可能涉及病人不良生活习惯、家族病史、传染病史等隐私，病人有时不愿回答。若是学生参与询问，病人可能更不愿意回答，这也会阻碍临床教学的顺利进行。另外，肿瘤病人家属常向病人隐瞒病情，学生直接向病人询问得到的可能是错误的信息，若在和学生交流过程中病人知晓了病情，家属往往极其反对，极易导致医患矛盾。

呼吸系统肿瘤发病率逐年升高，肺癌发病率已居全部恶性肿瘤的第一位[2]，且增长率极高。再次入院化疗的肺癌病人入院时均已明确诊断，不愿反复接受询问和查体，特别是教学中学生反复查体可能造成病人不适及反感。基于以上情况，针对临床教学需制定切实可行的方案。

2 医学教学方法及标准化病人研究现状

近年来，医学教育环境发生了重大变化，传统教学方法已不能适应现代医学教学的需要。临床医学作为一门实践性极强的学科，要求在教学中必须培养学生实践能力，面对病人时，知道如何采集病史，如何对错综复杂的病情准确分析、归纳，抓住关键信息，作出正确的诊断和处理，以及具备成为一名合格临床医生必需的基本技能。

如何提高学习实效性、提高表达交流能力、增强学生实践能力是当前医学教育改革的方向。在此背景下，以团队为基础（Te -am-based Learning，TBL）教学法及以病例引导为基础（Casebased Learning，CBL）教学法应运而生。

随着医疗事故数量不断增加，医患关系不断恶化，病人维权意识日益增强，学生的动手机会与实习质量受到影响。既往完全以病人为教学材料的人才培养模式的局限性日益突出，难以满足教学需要，标准化病人（Standarized Patients，SP）的出现解决了这一难题。

2.1 TBL教学法研究现状

TBL教学法是在引导式教学基础上发展起来的，它与传统的LBL教学法最大的区别在于将以教师为主体的教学转变为以学生为主体的教学[3]。TBL教学法以学生为中心，以团队式合作学习为主，培养学生主动发现、分析、解决问题能力及人际交往和自我表达能力，是一种有效促进学习效果的新型教学法，以将学生培养成为终身学习者为目标[4]。

TBL教学基本过程：（1）课前一周左右布置学习任务，学生自主查阅资料并分组讨论；（2）课堂测试：首先对学生进行相关内容的个人测试，然后进行小组测试；（3）教师精讲；（4）课堂作业：小组讨论结束，学生自我总结；（5）组内互评：小组内对各成员贡献情况互相评分[5，6]。TBL教学法在具体实施过程中可以根据不同课程的特点适当调整。

TBL教学能实现大班课堂上的小组学习，在国内普通医学院校有较广阔的应用前景。目前，我国多所医学院校对TBL教学法进行了不同程度的尝试，并收到较好效果，但尚未广泛应用。

2.2 CBL教学法研究现状

CBL教学法是基于PBL教学法发展而来的，是一种以问题激发学生学习兴趣、以学生自主学习与小组讨论为主、教师指导为辅的教学方法[7]。其核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学。在教学中，教师可通过临床典型案例启发学生提出、分析、解决问题，将解剖学、病理学、生理学等知识与临床病例有机结合，为学生提供临床情境，帮助学生形成临床思维。CBL教学法充分调动了学生的主观能动性，引导学生积极参与课堂教学，培养学生举一反三、理论联系实际及融会贯通能力，全面提高学生综合素质。

CBL教学法具有以下优点：（1）使学生养成良好的学习习惯；（2）在寻找问题答案过程中培养学生逻辑思维能力，使学生面对临床疑难问题时善于主动通过查阅资料获得答案；（3）开阔了学生视野，使学生能独立思考并灵活运用所学知识；（4）通过师生、生生间的合作提高学生沟通能力和语言表达能力。CBL教学法适用于医学教学，尤其适用于临床专业课程教学，将逐渐成为医学生培养的重要方法[8]。

2.3 标准化病人研究现状

1964年，Barrows和Abrahamson首先提出标准化病人（SP）的概念，此后获得推广[9]。标准化病人又称模拟病人，指那些经过标准化、系统化培训后能准确表现临床问题的人。经过培训后，SP可代替真实病人，应用于临床教学及考核中。有研究表明，在美国至少80%的医学院校应用SP培训医学生[10]，1993年加拿大开始在医师执照考试中应用SP。

SP应用于呼吸系统疾病教学具有以下优点：（1）提供典型案例，并可多次接受询问，避免无法找到合适病例的尴尬，确保教学正常进行；（2）SP可以清楚地表达需要表达的内容，具有标准化特点，适合TBL及CBL教学及考核；（3）SP代替病人回答各种隐私问题，不仅避免了临床教学中病人不配合的情况，而且避免了医学伦理学问题和可能的医疗纠纷；（4）相对于编写典型案例进行CBL教学，SP教学更加形象生动，能够锻炼学生医患交流能力，提高学生询问病史和查体技巧，有助于学生爱伤观念的形成。

3 基于SP的TBL联合CBL教学法应用探索

3.1 TBL联合CBL教学法应用探索

教学前设计临床典型案例和疑难案例，典型案例是教学大纲要求掌握的临床常见多发病，来源于临床实践，包括典型病史、体格检查及辅助检查结果，可作为课堂教学前测试，也可用于SP培训；疑难案例则为复杂案例，属于拓展内容，作为课堂教学及临床教学中开阔视野、开拓思维、提高能力的内容。

将学生分组，充分考虑性别、基础理论课成绩及学生性格等，均衡组间资源，选出组长。TBL联合CBL教学前一周布置预习任务，学生分组自主学习，发现和提出问题，独立查阅资料并思考，同时也可以在组内讨论，上课前提交读书笔记。授课前对学生进行自主学习内容测试，通过读书笔记和课前测试结果了解学生预习情况，例如概念掌握情况、难点了解程度等，为课堂教学的重、难点设计提供依据。对于学生已经掌握的内容只需强调重点，减少授课时间；而对于容易混淆的难点内容需投入更多精力进行系统化讲解，务必使学生透彻理解。授课结束时布置部分疑难案例供学生课后讨论，为学生就业奠定基础。

3.2 基于SP的TBL联合CBL教学法在临床教学中的应用探索

每一病种SP培训脚本均包括8部分：模拟场景设计、病人一般情况、主要病史、其他病史、体格检查、辅助检查、模拟要点和道具化妆。病史、体格检查及辅助检查部分根据真实病例设计，模拟要点包括表情、体位、对检查做出的反应、需要模拟的阳性体征、病人的疑问及可能的体格检查发现。从五年制本科生中择优选出部分学生根据脚本进行SP训练，由呼吸科教师进行质量检查，对关键问题进行统一，务必达到对临床病例的高度模拟。

临床授课前3天，向学生提供CBL方案，包括典型病例、问题、学习目标、资源等。学生自主查阅资料，学习有关知识，找出问题的答案。授课时，由一名小组成员对SP进行病史询问、体格检查、病历书写，分析临床资料，发现并提出疾病预防、诊断、预后、治疗、病因等方面的问题。在此过程中，SP准确回答该小组成员所提的各种问题并接受体格检查，若需要进行有创检查或相关辅助检查，则提供事先准备好的信息资料，供其综合分析，完善诊疗计划。然后，在教师引导下小组成员讨论发言，最后由教师总结、归纳知识要点，并讲解重点、难点，对学生提出的问题和分歧较大的问题进行充分解释。

4 教学效果评价及体会

对课堂教学效果进行综合评价，包括问卷调查及理论考试。以问卷调查形式了解基于SP的TBL联合CBL教学法与传统LBL教学法的教学效果，问卷包括以下内容：是否有利于提高学习积极性，是否有利于提高学习主动性，是否有利于提高自我学习能力，是否有利于提高人际交往能力，是否有利于提高理论考试成绩。同时，比较接受基于SP的TBL联合CBL教学法与LBL教学法教学的学生理论考试成绩。

通过调查发现，接受基于SP的TBL联合CBL教学法教学的学生独立思考问题能力、通过文献检索解决实际问题能力及团队协作能力明显增强，小组学习为后进学生提供帮助，使全体学生共同进步，使学生学习主动性增强。通过应用SP使学生人际交往能力、口头表达能力及人文关怀意识均明显增强。

我们在呼吸内科临床教学中实施基于SP的TBL联合CBL教学方法时发现，SP脚本设计及培训是一个工作量巨大的系统工程，没有大量的前期投入是无法完成的，并且该教学法的实施需要大量人力、物力及财力支持，需要教育部门及学校的大力支持，需要加强医学院校间资源共享，这也是这种教学方法尚未得到广泛应用的原因。

[1]Fang X，Wang X，Bai C.COPD in China：the burden and importance of proper management[J].Chest，2011，139（4）：920-929.

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[3]Michaelsen L K，Bauman Knight A，Fink L D.Team-based learning：A transformative use of small groups in college teaching[J].Sterling（VA）Stylus Publishing，2002（1）：287.

[4]Michaelsen L K，Watson W E，Cragin J P，et a1.Team-learning：A potential solution to the problems of large group classes[J].Organ Behav Teach J，1982（7）：13-22.

[5]Hubea Wiener，Herbert Plass，Richard Marz.Team-based learning in intensive coulse format for first-year medical students[J].Croatian Med J，2009，50（1）：69-76.

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[7]Tavakol K，Reieherter E A.The role of problem based learning in the enhancement of allied health education[J].Allied Health，2003，32（2）：110-115.

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G424.1

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1671-1246（2015）03-0073-03