七年制临床实践教学经验对“5+3”一体化医学人才培养的启示

闫慧锋，郑建中，覃 凯，郑金平

(山西医科大学教务处，山西 太原 030001)

● 医学教育 ●

七年制临床实践教学经验对“5+3”一体化医学人才培养的启示

闫慧锋，郑建中，覃 凯，郑金平

(山西医科大学教务处，山西 太原 030001)

山西医科大学践行“三阶梯”交叉渐进分块侧重式实践教学模式，培养医学生的职业道德素养和交流沟通技能、临床技能、临床思维三种核心能力，在七年制临床医学专业临床能力培养中取得了一定成效，可为“5+3”一体化医学人才培养模式提供启示与思考。

七年制教育；实践教学；“三阶梯”教学模式；人才培养

2014年11月27日，教育部、国家卫生计生委等六个部门印发了《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，明确从2015年招生开始，七年制临床医学教育将全面调整为“5+3” （5年临床医学本科教育＋3年临床医学硕士专业学位研究生教育/3年住院医师规范化培训）一体化临床医学人才培养模式。以往七年制临床医学专业学生毕业后必须再接受至少2年时间的住院医师规范化培训。“5+3”模式通过“住院医师规范化培训与临床医学硕士专业学位教育相结合”，将医学院校教育与毕业后教育进行有效衔接，使得医学生用8年时间就能成为一名合格的临床医师，既达到了培养目标，又节省了时间成本[1]。此外，这一模式重点加强了3年标准化、规范化毕业后教育，实现由医学生向合格医生的转变。这样，作为应用型医学人才培养的关键环节，5年院校教育中实践教学的桥梁作用将更加突显，如何加强这一环节的培训更值得深入研究。

自2000年开设七年制临床医学专业以来，山西医科大学一直着力于七年制学生临床实践能力的培养，借鉴全球医学教育最低基本要求(GMER)内核[2]，深入分析临床实践教学现状，构建了“三阶梯”交叉渐进分块侧重式实践教学模式。截止目前已有8届共953名学生毕业，这些较为成熟的经验和体会，可为“5+3”医学人才培养提供一些启示与思考。

1 “三阶梯”教学模式对“5+3”医学人才培养的经验启示

1.1 巩固临床知识、培养职业道德素养和交流沟通意识（第一阶梯）

原七年制临床医学教育在第8、9学期开展内外妇儿课间见习，在学完某一系统器官后，组织学生到医院见习典型病例，这样就消除了单纯理论学习的枯燥感，增加了对所学理论的感性认识，激发了学习兴趣和动力，加深了对既往理论知识的理解，达到事半功倍的效果。见习的主要困难在于由于病人的不断流动变换，无合适的病例供学生学习，但可以借助影像视屏资料来弥补。而且学生去看病人的时候通常也只是病人病情发展的某一阶段，通过完整的视频还能全面认识掌握疾病发展的整个过程，从而学到更多的内容。随着网络的日渐发达，获取一些典型病例的视频资料已不再困难，这就要求教师平时多涉猎积累视屏教学材料，定期进行集体备课，开展合作、沟通和交流，集思广益、取长补短，共同开发更新视屏资源，以确保临床教学质量；如果医院临床上收治了少见疾病或特殊疾病病例，也可以在取得病人同意的前提下，完整详细录制，配上合理的解说，并以此作为自己的教学资料[3]。

此阶段从一开始就要强化职业道德素养和交流沟通意识。让学生充分认识到与病人沟通关系到诊疗的正确有效，体现医生的诊疗水平，与药物、手术等其它治疗措施同等重要，不可偏废。还要选择掌握系统的医学心理学、社会学知识，选择具有从生物-心理-社会医学模式的角度去处理临床问题习惯的带教老师，通过言传身教，潜移默化地培养学生的职业素养和交流沟通技能。

这个时期的学生刚刚接触医院的临床见习工作，具有很高的热情，但却缺少医疗沟通的经验[4]。因此，这个阶段侧重培养交流沟通能力。在培训实施中，以学生为主体，设立模拟病房，让医学生进行角色扮演，模拟沟通情景，然后开展自我评价或相互评价，不断改进沟通方式[5]。之后进行面对标准化病人（SP）[6]的实践，让SP模拟病人的恐惧、忧虑、愤怒、敌视、不合作等, 训练学生应付各种特殊情况的技巧, 引导学生主动探索如何观察病人、安慰病人、消除病人的顾虑、尊重病人的隐私等, 带教老师要当场对学生的表现给予评价和反馈，以利于学生及时消化吸收、改进不足，真正确保能力提升。同时还可以利用SP实践拓展涉及心理学、伦理学、道德等方面的问题，让学生亲身体验各种人文及职业素养方面的要求, 由此培养学生的职业道德素养。此外，培养医学生换位思考的能力，通过换位思考，让实习生感受患者的痛苦、对疾病的恐惧和对医生的期望，这样更有助于消除对病人的误解，达到更好的沟通。1.2 培养临床技能，训练交流沟通技能（第二阶梯）

原七年制临床医学教育在第10、11学期开展集中临床实习，在学习完医学基本理论以后，让学生参与到诊治病人的医疗实践中，通过有经验的上级医生带教，学生不仅把所学理论知识系统化，而且能通过对病人的全面接触，掌握临床常见的诊疗技术，养成良好的医德医风[3]。《执业医师法》和《医疗事故处理条例》对医师的权力、义务和医疗事故的认定等做出了明确的规定，但对实习生可以从事的医疗诊疗活动、书写医疗文书的效用等并未给出界定[7]，再加上目前紧张的医患关系，直接通过病人来掌握全部临床技能显然不太可能，要利用好少数愿意配合的多疾病患者，结合其疾病，在教学安排上尽量合并内容，力争一次实习达到多重效果。

2006年，学校对原诊断学、外总实验室进行整合扩建，成立了山西医科大学临床技能实训中心，2008年被评为山西省实验教学示范中心，2009年获得国家教学示范教学中心。该中心引入国内外先进的各类医学训练模型，包括目前世界上最先进的智能化生理驱动型综合模拟人（HPS）等教学设备，营造了真实的现代化临床情景，使教学内容从单一的诊断、外总扩展至内、外、妇、儿、麻醉、影像、护理、五官等多个专业，满足临床综合诊疗能力教学训练需求，成为临床模拟教学与临床实践相结合的良好基地。这就有效地弥补了实践动手能力的不足。同时，该中心还培训了教师型和学生型标准化病人（SP），应用于教学与考核中，有效弥补了临床病例的不足。

此阶段带教老师要鼓励学生多接触病人，消除学生怕说错话做错事的心理障碍，让他们树立信心；教给学生与病人沟通的技巧，给学生提供锻炼的机会，有意识地训练学生为患者服务、帮助病人解决问题的能力。带教老师要给予学生足够的尊重，积极主动地把实习医生介绍给病人，使他们以“医生”的角色“名正言顺”地面对病人；要充分鼓励、肯定实习生所取得的成绩，增强他们的信心，对出现的问题仔细地分析原因，引导制定解决的办法，逐步提高与病人沟通的能力[8]。

此外，为了保证沟通技能培养的有效性，临床实习出科考核中结合终结性评价和过程性评价。在传统的病历书写、体格检查及病情分析考核前，先通过临床一线的带教老师对学生在病房实习的行为态度的观察，来评判他的职业素养和交流沟通技能，不合格者不能进行下一步考核。

1.3 培养临床思维能力（第三阶梯）

原七年制临床医学教育在第12-14学期开展二级学科定向培养，完成某一个二级学科的专门培养和训练，其中内科学、外科学分别不少于3个三级学科的轮转实习，在前两阶梯积累的基础上，重点培养临床思维能力(融入批判性思维及循证思维)。

借助临床实训中心的强化培训，在二级学科定向培养的前1个月安排内外妇儿强化培训[9]，整体梳理，查漏补缺，在临床集中实习的基础上精雕细刻巩固夯实临床知识及技能。这样，学生熟练掌握了各项临床技能就更有信心和积极性去进行下一阶段实习，更能在医疗诊疗活动中心无旁骛专注于思维培养。

日常查房过程中带教医师将加强对实习医生临床思维能力的训练，鼓励学生合理运用所学沟通技巧获取详细临床资料，引导学生从临床资料中由表及里地分析病情，结合查阅的文献和相关资料，重视细节对比分析，从而能抓住疾病的特征做出正确判断。在科室危重病例、疑难病例讨论中给予实习医生参与讨论的机会，以培养批判性思维，同时积累循证资料。

定期开展以PBL(Problem-Based Learning)[10]小组讨论形式的案例教学，由1名具有主治医师以上职称的教师主持，引导学生主动学习、自我学习，以学生为主体，以临床问题为核心，由学生提出观点并展开讨论，培养其临床思维、批判性思维[11]。

依托临床实训中心，利用智能化生理驱动型综合模拟人（HPS）进行临床常见急危重症的模拟诊治综合演练，培养学生临床思维、技能操作综合能力；利用标准化病人（SP）模拟典型真实病例，通过一对一的诊疗训练，培养医学生独立分析问题解决问题的能力。

毕业考核方法上，将国际公认的与执业医师考核接轨的客观结构化临床考试（OSCE）[12]。按照GMER所对应的能力要求进行设计，建立和完善了《临床技能量化评估考核指标体系》，初步具备了综合评价临床能力的功能，同时通过实施量化指标，统一了评价标准，更能公平、公正、客观、有效地反映教学效果，从而对教与学两方面均起到正面激励作用。

2 结语

“三阶梯”交叉渐进分块侧重式模式在该校七年制临床医学专业实践教学中取得了显著成效。七年制临床医学教育全面调整为“5+3” 一体化临床医学人才培养模式后，结合《本科医学教育标准——临床医学专业（试行）》以及《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》要求，“5+3”模式实践教学环节将由不少于48周的院校毕业实习和不少于33个月的住院医师规范化培训构成，后者将以岗位胜任力为核心，培养住院医师具备职业道德、专业能力、人际沟通与团队合作能力、教学与科研能力四大能力。院校毕业实习按照医学教学规律一般分为集中轮回实习以及临床生产实习两部分，这样，可将原七年制实践教学第一阶梯的经验移植到集中轮回实习阶段，同时将第二、第三阶梯的经验综合应用到临床生产实习阶段，在训练职业道德素养和交流沟通技能、临床技能、临床思维三块核心能力为主的基础上融入以大学生创新创业项目为依托的科研能力的培养，使学生“5”年阶段结束时具备良好职业素质和初步临床、科研能力，实现全方位地与“3”年的培养目标真正有机的衔接。下一步将在借鉴“三阶梯”模式中各种切实可行的教学方法和经验的基础上，继续探索实践教学的新理念、新方法，争取在“5+3”培养模式的实践环节上有所突破，培养适应医药卫生体制改革、符合新时期医疗卫生服务需求的应用型医学人才。

[1] 汪 玲,何 珂,包江波.创新“5+3”临床医学人才培养模式 吸引优质医学生源[J].中国大学教学,2014,(9):33-36.

[2] 张肇达,周同甫.全球医学教育最低基本要求[M].北京:高等教育出版社,2002.

[3] 聂正怀,孙泽庭.医学院校临床实践教学的困惑与对策[J].中国高等医学教育,2007,(8):56-57.

[4] 王道珍,邹 扬,邱乙哲,等.医学生医疗沟通能力培养模式的探索与实践[J].中国医学教育技术,2014,28(5):541-544.

[5] 王 广,刘 佳,陈 哲,等.实习医师医患沟通能力的培养[J].中国病案,2014,15(4):64,40.

[6] 吴丽萍,张建军.标准化病人在医学生临床技能训练中的应用[J].西北医学教育,2005,13(4):441-442.

[7] 朱锡光,孙梯业,李 力,等.医学院校教学医院临床实践教学的现状与对策[J].医学与哲学,2005,26(1):59-60,62.

[8] 戴正庆,许 伟,倪衡建.加强实习医生沟通技能培养探讨[J].中国高等医学教育,2006,(8):41-42.

[9] 刘 松,宋淑菊,徐 波,等.临床技能强化培训对提高医学生临床技能和实习效果的影响[J].临床和实验医学杂志,2014,13(12):1039-1041.

[10] PRICE KJ,EIJS PW,BO SHUIZEN HP,et al. General competencies of problem based learning( PBL) and non-PBL graduates[J].Med Educ,2005,39(4):394-401.

[11] 杨文卓,程黎明,杨长青,等.加强医学生临床思维能力培养和考核的实践[J].中华医学教育探索杂志,2012,11(4):412-414.

[12] 崔 舜,吴汉妮,王文华,等. 注重临床能力培养构建出科考试新方案[J].医学教育,2005,(1):65-67.

（本文编辑：闫云丽）

Enlightenment of seven-year clinical practice teaching experiences to “5+3”integration medical talents training

YAN Hui-feng, ZHENG Jian-zhong,TAN Kai, ZHENG Jin-ping
( Shanxi Medical University, Taiyuan Shanxi, 030001, China)

Shanxi Medical University practices practice teaching model of “three-step” cross advance gradually block style, to cultivate three core competences such as professional moral accomplishment, communication skills, clinical skills and thinking. Obtains some achievements in seven-year clinical ability cultivation. It can offered some enlightenment and thinking for “5+3” integration medical talents training

seven-year program, practice teaching, “5+3” teaching model, talents training

R-05

A

1008-2800(2015)06-0375-03

2015-01-20

2014年山西省高等学校教学改革项目（J2014040）

作者介绍：闫慧锋（1982-），男，山西太原人，在读硕士，主要从事医学教育管理工作。

郑金平（1968-），男，山西临汾人，博士，教授，主要从事卫生毒理学与医学教育管理方面的研究。