23例PICC患者继发导管异位处理体会

仇晓霞，郭 艳，张学彬

（上海交通大学医学院附属仁济医院 肿瘤科，上海 200127）

※静疗护理

23例PICC患者继发导管异位处理体会

仇晓霞，郭 艳，张学彬

（上海交通大学医学院附属仁济医院 肿瘤科，上海 200127）

目的通过PICC导管发生继发异位的不同情况及结果，探讨PICC继发性异位的处理方法。方法对23例患者导管继发异位不同的情况分别采取导管复位、复位后抗凝或抗凝加溶栓、拔除导管的处理方法。结果采取不同处理对策后，18例导管继续使用至化疗结束，5例导管拔管。结论护士应全面掌握导管继发异位的危险因素、症状体征及预防措施，提高对导管继发异位的鉴别能力，做到早期发现、早期处理，避免深静脉血栓及神经系统严重并发症的发生。

PICC；继发异位；处理

经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheters，PICC)，目前已广泛应用于临床。正常情况下，导管头端位于上腔静脉内[1]。继发性导管异位是指置管成功后，首次X线检查导管头端在上腔静脉，但在留置期间导管头端异位到上腔静脉以外的位置[2]。报道显示：PICC继发性异位增加了并发症的危险，可导致神经系统并发症[3-4]，静脉堵塞或血栓[5-6]。2011年7月—2014年6月，我科共有PICC置管850例，其中发生导管继发异位23例，采取不同处理对策后，18例继续使用至化疗结束，5例拔管。现总结PICC继发异位后的处理对策报道如下。

1 临床资料

2011年7月—2014年6月，850例PICC患者中，23例发生导管继发性异位（2.7%）。23例中，女7例,男 16 例,年龄 28～77 岁。其中肺癌 10 例（43.5%），胃癌 4例（17.5%），食道癌 3例（13.0%），肠癌 2例（8.7%），宫颈癌 2 例（8.7%），膀胱癌 1 例（4.3%），乳腺癌1例 （4.3%）。均采用美国巴德三向瓣膜式4 F PICC导管，由经验丰富、接受过PICC规范培训并获得资格证书的高年资注册护士置管。穿刺入路分别为：贵要静脉14例，肘正中静脉7例，头静脉2例。23例继发异位病例中，异位到左侧头臂静脉5例（21.7%），右侧颈内静脉 14 例（61.0%），右侧锁骨下静脉3例（13.0%），右侧腋静脉1例（4.3%）。继发异位患者置管到发现异位的时间为2～248 d。所有继发异位病例中，13例无明显症状；9例合并血栓，出现穿刺侧肢体及胸背部的疼痛、水肿；1例合并静脉炎。根据继发异位的不同情况及结果，采取相应处理后，13例无症状的继发异位，11例予以复位后继续使用，2例按患者意愿予以拔管；继发异位合并血栓患者9例，5例采用复位后抗凝加溶栓处理，2例复位后抗凝，2例直接拔除导管后抗凝治疗；继发异位合并静脉炎1例，予拔除导管。

2 处理方法

导管继发异位可无症状或出现血栓、静脉炎等症状。根据发生情况的不同所采取的处理方法不同。

2.1 数字减影引导下单纯复位 导管继发异位后没有相应并发症时可单纯予以复位，在数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)引导下直接复位或者通过导丝引导复位，复位后导管继续使用。本组无症状的13例异位有11例均在在数字减影引导下直视调整。操作步骤：（1）安置患者平卧于数字减影室治疗床上，穿刺侧手臂外展。（2）常规消毒铺巾，在透视下，将导管退出异位血管。（3）沿导管接口处插入0．018微导丝，将微导丝头端送至上腔静脉下1/3处，再将PICC沿微导丝匀速缓慢送入上腔静脉，直至PICC导管尖端至胸椎后肋第八肋间水平。（4）缓慢撤除微导丝，抽回血确定导管通畅，用20 mL生理盐水冲洗导管，接好肝素帽，用贴膜及胶布固定导管。

2.2 复位后抗凝或抗凝加溶栓 继发性异位合并血栓形成，选择导管复位，复位后单纯抗凝或抗凝加同侧手臂尿激酶溶栓，血栓逐渐溶解后，保留导管功能继续使用。本组继发异位合并血栓形成患者9例，5例采用复位后抗凝加溶栓处理，2例复位后抗凝，2例直接拔除导管后抗凝治疗。（1）导管复位：选择数字减影引导下直接复位或通过导丝引导复位，步骤同前。（2）抗凝治疗：初始联合应用低分子肝素皮下注射和华法林口服，监测凝血指标，调整凝血酶原国际标准化率（INR）为2～3，停用低分子肝素，继续应用华法林抗凝至少3个月。（3）溶栓治疗：首次10万U尿激酶团注,然后静脉注射泵（设置速度2万U/h）通过同侧肢体静脉缓慢注射，至第2天造影复查，若明显血栓溶解则停止溶栓，若溶解不明显继续用药24 h停止。（4）用药观察：用药过程中严密观察出血情况，发现皮下有淤斑，鼻黏膜、口腔黏膜出血，及时报告医生，以便调整药物剂量，保证用药安全。

2.3 拔管 有抗凝或溶栓禁忌或患者有拔管意愿时拔除导管。本组5例继发异位均按患者意愿予以拔除导管，其中2例单纯异位，2例合并血栓形成，1例合并静脉炎。由PICC专职护士进行拔管，消毒局部皮肤后，与皮肤平行方向缓慢拔管，每次拔出2～3 cm左右。为避免导管断裂，遇到阻力时切忌用力拔管，可让患者放松，用湿毛巾热敷15～20 min后慢慢拔出导管。拔出后观察导管是否完整，以防导管断裂在血管内。待导管全部拔出后再次消毒局部皮肤，用无菌敷料覆盖穿刺点。本组5例患者均顺利拔管。

3 体会

与PICC原发异位不同的是，继发异位是导管在留置期间末端位置移位到了上腔静脉以外，由于发生隐匿，很难早期诊断，可在常规胸片时偶然被发现，或者当导管静脉滴注不通畅时、或出现上肢和颈根部肿胀、疼痛等深静脉血栓的症状时，而经胸片检查证实。研究表明[7-9]，发现导管异位不需要直接拔管和换管，因为导管能安全地在影像导引下下重新复位。即使合并血栓形成也可以复位后抗凝，血栓逐渐溶解后，保留导管功能而可以继续使用[10]。

纠正导管异位的方法有很多，笔者体会是相对于传统的无监控盲目调整后再胸片确认，借助于影像学手段直视下调整的方法更准确、快捷和安全。同时，利用超滑微导丝具有的J型头，在不损伤血管壁、静脉瓣的情况下，可随时调整方向，同时支撑导管，增加了送管力度和速度，可以比较容易地将导管送入上腔静脉。如果导管通畅，可以考虑通过导管进行溶栓治疗，同时全身抗凝，也可以在复位后单纯进行抗凝治疗，往往可以挽救导管[10-14]。如果导管无功能或合并感染而抗感染疗效不佳时，应该考虑拔除导管[12]。有抗凝或溶栓禁忌，或患者有拔管意愿时也应拔除导管。导管异位、静脉炎、血栓形成可导致拔管困难[15]，因此在拔管时须注意动作轻柔，防止拔断导管。

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R472

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.15.062

2015-03-11

仇晓霞（1974-），女，上海人，本科学历，副主任护师，护士长。 E-mail：chouxiaoxia@renji.com

陈伶俐]