婴幼儿小阴唇粘连的临床干预进展

2015-03-18王丽徐玉香王义宁鲍莹

护士进修杂志 2015年24期

关键词：分离法幼女女婴

王丽徐玉香王义宁鲍莹

(南京医科大学附属南京儿童医院门诊外科，江苏南京 210008)

婴幼儿小阴唇粘连的临床干预进展

王丽徐玉香王义宁鲍莹

(南京医科大学附属南京儿童医院门诊外科，江苏南京 210008)

婴幼儿；小阴唇；粘连；护理

Infants； Labia minora； Adhesions； Nursing

小阴唇粘连是泌尿外科门诊常见疾病，多由于外阴感染、损伤、局部机械刺激引起，与婴幼儿外阴的生理特点、局部解剖密切相关[1]，其发生率为9.8%[2]，临床表现为双侧小阴唇于中线处相互粘连，无法探及尿道外口，仅见一小孔排尿。本文就小阴唇粘连的病因、临床表现与治疗方法综述如下。

1 婴幼儿小阴唇粘连的原因

1.1 解剖因素女性婴幼儿解剖特点为外阴发育差，不能遮盖尿道口及阴道前庭，局部容易受到细菌侵犯。

1.2 感染因素外阴炎症刺激，文献[3]中以穿开档裤、公共场合随意坐、家属习惯给孩子长期使用尿不湿(尤其是夜间长时间不更换[4])、大便后习惯自后向前揩抹或家属幼儿未分盆清洗[5]等不良习惯较为常见。阴道内异物[6]也会造成继发感染，容易导致局部受到感染而粘连。

1.3 阴道内环境与雌激素水平文献[7-8]报道，婴幼儿的阴道环境与成人不同，新生儿出生后2～3周，母体来源的雌激素水平下降，雌激素水平低，阴道上皮薄，糖原少，pH升至6～8，乳酸杆菌为非优势菌，抵抗力低，易受其它细菌感染。

1.4 外伤因素婴幼儿由于会阴部局部外伤、出血等导致局部粘连，小阴唇粘连分离术后局部创伤出血也会造成再粘连。

1.5 护理因素由于家属缺乏科学的护理知识，文献[9]中在某些地区有“腌矾”的习惯(即给新生的女婴的皮肤褶皱处，特别是会阴部抹上一些熟矾以预防褶烂，一般会持续使用一个月)，这种错误的护理方法易诱发外阴炎、阴道炎直接导致小阴唇粘连。由于担心反复清洗会导致会阴部外伤、处女膜损害，故不给予局部护理，也可能导致粘连。

赵智文等[10]通过门诊调查(共1 087名)家长对女婴小阴唇粘连的知晓程度得知:共有26名家长(2.39%)知道小阴唇粘连，分别通过书籍(12%)、网络(58%)、朋友告知(31%) 等途径了解到该病; 其余1 061名家长(97.61%)均表示以前从未听说过该病。因此，让家属及女婴照顾者尽早了解小阴唇粘连形成的各种发病原因，能有效降低婴幼儿小阴唇粘连的发病率。

2 发病年龄区段分布及临床表现

小阴唇粘连好发于幼小女婴，发病年龄多集中在3个月～7岁，最小年龄为1个月，也有较多的成年人发病。赵智文等[10]报道102例小阴唇粘连中的49例发生在3个月内。这些数据提醒我们应该将干预年龄提前，最先接触患儿的社区医疗保健人员可以利用在产妇出院后3 d、产后14 d和产后28 d 这3次访视机会，仔细讲解女婴会阴处正确护理的方法，及时观察、发现女婴会阴处有无异常表现；产妇于产后6周带婴儿在医院做一次全面检查，医生常规检查女婴是否已发生小阴唇粘连，同时再次示范分开、清洗大小阴唇的正确方法。据报道[8-9，14]，农村人群多数就诊是由于家属或照顾者发现孩子排尿与她人不同而就诊。有研究者[11-13]发现，来自城市与农村的就诊者的人数没有太大的差异性，城市患病人群大部分是例行健康体检时儿保医生发现，也有部分是家属自己发现患儿外阴及排尿异常而就诊。因此该疾病在城乡均有发病，说明社会人群对幼女卫生保健知识缺乏的情况普遍存在，关注女婴生殖系统卫生，健康教育应当大力普及同时要加强基层医院儿童健康体检意识，普及科学的女孩会阴护理方法。

小阴唇粘连的临床表现有如下几个方面：(1)外阴异常：表现为无法看到阴道、尿道外口，不同于正常女性外阴。往往以小婴儿为多见，家属主诉如上表现，并往往伴有不同程度的焦虑症状，误认为不是女孩或者是“石女”。(2)排尿异常:表现为排尿费力、排尿困难、排尿中断，具体为排尿时呈一细线，或排尿时尿线不远，顺着屁股滴下。本院就诊患儿中有两例甚至发生了尿潴留的现象。(3)尿路感染：儿童首发症状往往为尿路感染，有不同程度的尿频尿急尿痛症状。对这类患儿的体检尤其重要，如果不重视局部会阴部的体检往往会造成误诊。(4)会阴部感染：表现为会阴局部的红、肿、热、痛,往往在症状迁延、长时间未治疗后出现，甚至会造成局部脓肿。本院4例2岁以内的患儿因局部脓肿就诊，后证实为小阴唇粘连导致。

3 治疗方法

小阴唇粘连明确诊断后应及时予以分离治疗，文献报道中分离的方法有8种。

3.1 做好充分术前准备 (1)与家属进行细致沟通尤为关键，讲解手术的目的、方法、过程、手术中可能会出现的情况、手术后的护理方法和随访计划等，取得家属的积极配合和信任，减轻家属的焦虑和自责心理。(2)患儿准备，平躺于治疗台上取截石位，家属可以采用拥抱患儿等方法减轻患儿害怕、哭闹，必要时可口服适当镇静剂。(3)清洗外阴，彻底去除分泌物，局部消毒。(4)局部外涂适当的麻醉剂达到一定的止痛效果。

3.2 分离治疗方法

3.2.1 徒手分离法有文献[15-22]报道，当小阴唇轻度粘连时可采用徒手分离法。术者两个大拇指放在两侧小阴唇外侧，轻轻向两侧分离，自上而下，用力适中，粘连轻者自然分开；当粘连较严重，粘连面积较大、时间比较长伴有疤痕时，再改用钝性或锐性分离法。徒手分离法对于组织粘连较轻的易分离，对于组织粘连较重不易分离。另外有时由于用力过大造成组织损伤出血，重者造成粘连组织的撕裂伤而加重病情，给患儿造成痛苦，给家属造成心理伤害。因此，虽然此法使用较多但易引起医患纠纷，在临床上应慎重采用。

3.2.2 探针钝性分离法有文献[4-5，7，13，16]报道可用圆头探针钝性分离法。术者左手分开并固定小阴唇，右手持无菌圆头探针，从阴唇仅存的裂隙部插入并顺着粘连部分的膜状组织上下挑开，至两阴唇完全分离，完全暴露阴道口和尿道口。此法操作较简单，耗时短，对患儿无继发损伤，适合于小阴唇粘连轻、中、重度患儿。

3.2.3 棉签协助分离法有文献[12，23-24]报道可用棉签分离法。术者左手大拇指和食指轻轻分开外阴，暴露粘连的小阴唇，右手轻轻地用棉签协助分离粘连部位，由浅入深，暴露阴道口和尿道口，力度小，只适合于轻度粘连患儿。

3.2.4 大头针分离法刘菲[25]报道用大头针分离法，操作者左手固定小阴唇，可见粘连中间有一条半透明带，用一无菌小止血钳夹住一根已消毒的大头针钝端，自粘连小阴唇上方和下方小开口处进入，分别向上或向下钝性分离粘连部位，直至两侧小阴唇完全分开，完全暴露阴道口和尿道口。操作中注意事先用无菌小止血钳夹紧已消毒的大头针钝端，避免在操作面上调整大头针钝端位置，防止大头针意外落入小阴唇内，给患儿造成再次伤害。

3.2.5 血管钳分离法有文献[26，27]报道可用血管钳分离法。术者左手固定小阴唇，可见小阴唇粘连中间有一条半透明带，右手用小号弯止血钳于粘连的小阴唇后方和下方开口处插入；如果小阴唇粘连严重无孔可入，可于小阴唇正中浅灰色半透明带处用手术刀尖划开一小口，从该处进入逐步钝性分离粘连，使两侧小阴唇完全分开，暴露外阴前庭，见阴道口及尿道口。在手术中要注意患儿外阴部解剖关系，操作应轻柔准确，当血管钳沿粘连小孔插入或用手术刀尖划开小阴唇粘连的正中灰色透明带时，切忌粗暴，以免伤及尿道、外阴前庭黏膜及小阴唇。

3.2.6 手术刀分离法杨瑞珍[8]报道用传统手术刀分离法：固定小阴唇，在2%利多卡因局麻下用手术尖刀沿小阴唇中线分离粘连，同时用探针插入粘连组织，向上或向下垂直钝性分离粘连部位，直至两小阴唇完全分开，暴露阴道口及尿道口。

3.2.7 手术用大圆针的针柄分离法冀志芹[28]报道可用左手分开小阴唇，右手持无菌手术用大圆针，利用针柄自粘连端向上或向下钝性分离粘连处，直至两阴唇完全分开，暴露尿道口及阴道口。大圆针针柄处较圆润光滑又锐利，易分离粘连组织又不易造成组织的损伤。

3.2.8 综合分离方法有文献[19，29-30]关于3例成年女性(分别为25岁、19岁、23岁)的个案报道，提示小阴唇粘连不及时治疗形成疤痕后会给成年后生活带来严重影响，应引起足够的重视。成年女性常因小阴唇粘连严重，性生活困难就诊，她们均在局部麻醉下行钝性结合锐性分离，因创面面积大，术后创面加用可吸收线缝合住院治疗，增加了患者的经济负担和心理创伤。

3.3 小阴唇粘连分离治疗后的家庭护理任何一种方法分离后都必须加强创面的抗感染保护，做好健康宣教，开展以家庭为中心的护理模式，制作家庭护理指导小便签；指导家长每天对患儿进行几次下拉式的牵引，预防复发。家庭护理指导小便签内容包括：(1)每晚用温水清洗外阴，清洗时将大小阴唇分开清洗，勤换内裤。(2)大人与幼儿衣物分开清洗，有充足的阳光照射。(3)避免机械刺激，减少使用纸尿裤，尽量不用湿纸巾，不用爽身粉、明矾之类外用药。(4)训练排便习惯，减少尿液、粪便污染外阴机会。(5)擦洗时由前向后，不穿开裆裤，不随地乱坐，及早治疗肠道寄生虫病。(6)成年女性严格执行婚前、产后体检，防止再次粘连。

小阴唇粘连分离后仍有一定的复发几率[31]。究其原因，主要有以下两个方面：(1)护理因素：如上所诉，患儿家属担心局部破裂，患儿疼痛，因而逃避护理和用药，造成再粘连。(2)分离术本身具有一定创伤，分离后局部创面出血、感染等导致再次粘连。

综上所述，婴幼儿小阴唇粘连干预中存在的关键问题要预防为主，小阴唇粘连与外阴炎症、外阴损伤和机械长期刺激有关，与婴幼儿外阴的解剖、生理特点也有直接关系。在未来的工作中不仅要依靠三甲医院干预,还要通过社区及基层医生、地段保健人员、幼教人员等，在关键时间点产后访视,产后42 d体检等，借助影像教材、简易科教读物等多种渠道做好幼女卫生保健知识的普及；加强基层医院儿童健康体检意识，普及科学正确的女孩会阴护理方法。

在婴幼儿监护中需要早期发现，指导看护者每天至少一次仔细观察女婴会阴处有无异常表现，如外阴处红肿、瘙痒、有分泌物和异味、疼痛;女婴排尿时经常观察有无排尿异常如尿线变细、分叉、排尿方向改变向前或向后，有的表现为排尿时用力、哭闹，尿不成线，尿液流出不畅，严重者排尿困难。

临床上一经确诊为小阴唇粘连要早期治疗，正确评估小阴唇粘连程度，选择适当的分离方法。根据多年临床工作的经验及大量治愈病例的积累，我们认为还是圆头探针分离简便有效；病人花费低，损伤小，不易出血，家长容易接受，能在最短的时间内迅速完成操作，避免人为的二次损伤，解决女婴的生理痛苦，促进女婴身体健康，减轻家长的心理压力。

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