移动技术在大肠癌患者术后护理中的应用进展

耿朝辉 袁长蓉

（第二军医大学护理学院，上海 200433）

WHO 《2014年世界癌症报告》中指出[1]：全球2012年诊断发生的最常见癌症中大肠癌位居第三，仅次于肺癌和乳腺癌。我国陈竺院士曾在2008年《全国第三次死因回顾抽样调查报告》中指出，过去30年大肠癌发病率总体增加了36.7%[2]。肠造口是治疗大肠恶性肿瘤的常见方式，术后患者面对排便方式、自我形象、社会身份的改变，再加上放化疗带来的副作用，面临着巨大的生理及心理压力，生活质量受到严重影响，也对术后护理提出了挑战。近年来，伴随移动技术在医疗卫生领域的推广，网络、手机等媒介已开始应用于大肠癌患者术后护理中，为造口患者术后生活质量的提升带来了新的希望。现将相关领域的研究进展综述如下。

1 大肠癌患者术后护理的特点与传统干预方法

1.1 大肠癌患者术后护理的特点 大肠癌术后康复期较长，术后护理干预可分为院内和居家两个阶段。院内阶段患者主要关注肠造口术后麻醉、体位、饮食、引流管等常规问题，护理目标为帮助患者认识、接受造口，学习造口护理相关知识[3]。居家阶段患者居家遇到的最棘手问题有皮肤湿浸、造口袋泄漏、气味、活动减少、焦虑抑郁情绪[4]。护理目标为帮助患者管理造口，促进康复，减少并发症，提高生活质量。患者处于居家阶段时，护理干预时间较多选择在术后1个月至半年内[5]，随访也有持续2年的[6]，需要进行化疗的病人，其干预时间为化疗第一至第四个疗程不等。期间护理干预的内容主要针对患者的需求制订，可概括为提供信息类，相关症状的指导，心理、社会问题的指导，还应考虑性别因素。一项质性研究指出：生活质量低的女性大肠癌患者在应对、适应、睡眠及自我形象认知等方面比男性遇到的困难更大[7]。

1.2 传统干预方法 针对大肠癌术后需要辅助化疗的患者，护士一般会选择传统的面对面的护理方式，干预内容涉及认知行为疗法、护理教育、社会心理的干预等不同方面。如在Espie CA等[8]的研究中，护士对干预组患者开设的面对面认知行为疗法课程中，课程设置为每周一次，每次持续50min，共计5次，课程内容包含刺激控制治疗法，睡眠限制疗法等。结果发现：对缓解患者失眠有积极作用。而Godino C[9]的研究则关注护理教育方面，实验组干预措施根据化疗进程分三阶段进行，第一阶段在化疗第一疗程发放疲劳相关知识手册，鼓励患者书写疲劳感受的日志；第二疗程时对病人进行访谈，讨论治疗过程及如何处理化疗副作用及日常活动的问题，之后再为病人提供个性化的，涉及营养、减压、活动、休息的护理教育措施，结果表明护理教育能降低大肠癌病人感知到的疲劳感。传统干预方法更关注个性间的差异，有目的、有计划、有技巧地给予患者支持与教育，与患者直接接触，更能掌握其真实情况。但传统干预方法会受时间、空间的限制，护士无法同时为更多患者提供服务，手机、网络、无线等移动技术的出现和发展为解决这一难题提供了契机。

2 移动技术在大肠癌患者术后护理中的应用现状

移动技术是指学习者能够无限制地在任何时间任何地点获取学习资源的技术和设备的统称，包括移动设备和通讯技术，目前主要的移动设备有手机、和笔记本电脑[10]。依托移动技术的保障，护理在慢性病的管理上取得了重大突破，尤其是移动智能手机管理程序在糖尿病[11]和哮喘[12]上得到了很好的验证13，肺癌14等领域的尝试也有较好效果。电话、手机、网络等方式的介入丰富了护理干预的方式及内容，移动技术在促进大肠癌患者健康、信息共享和教育方面具备很大潜力[15]。

2.1 移动电话在大肠癌患者术后护理中的应用 移动电话作为护理干预的媒介已经越来越普遍，在一项护士电话随访监测大肠癌患者的心理感受研究中发现：病人很满意电话这种支持方式，没有任何不适感[16]。电话干预价值的评价可归为四种[17]：提供可靠可持续的支持，促进患者提问，支持服务标准化，改善患者生活质量。Zhang JE等[5]的研究中以班杜拉社会学习理论为基础构建了干预方案，出院1个月内对患者进行电话随访，结果显示：造口师电话随访对出院患者早期适应造口是有效的。此外，电话可完成护理评估、评价等环节，护士向患者提出问题，评估结果，将科学的反馈意见再次通过电话告知患者，之后通过电话随访评价干预效果。Alter CL等[18]研究首先对结直肠癌接受化疗病人进行资料收集，之后精神科护士通过电话对患者进行两周一次的干预，每次干预后邮寄问卷再次通过电话进行评估，持续2个月，1个月后通过电话调查患者满意度。结果表明：患者对提供的情感支持及获取的医疗信息是满意的。但是Young JM等[19]的研究中，护士分别在患者出院后3d、10d、1个月、3个月、6个月时进行电话随访，每次电话随访必询问患者在身体、心理等需求上的22个标准问题，结果并没有证明以电话为基础的联合干预措施能改善大肠癌患者的术后生活。

2.2 智能手机应用程序在大肠癌患者术后护理中的应用 以移动智能手机软件作为载体的护理干预，在评估化疗相关症状、监测报警、数据统计与分析等功能上代替了护士的工作，提高了效率，节约了医疗资源。Kearney N等[20]的研究中指出：以手机为载体的高级化疗副作用症状管理系统为干预措施，该系统历经多年的研究实践，功能上较完善。患者任何时候感觉不舒服就可以打开手机程序完成相应症状测评问卷，包含恶心、呕吐、黏膜炎、腹泻等症状，完成问卷后，病人会在手机界面上收到反馈信息，如如何使用药物，转移注意力的技巧或者饮食方面的自护建议。该系统还包含了经过循证的风险评估工具，通过专用的24h寻呼机系统把患者与医生相连接，如果出现橙色警告，说明患者出现轻中度的身体不适，但没有生命危险，48～72h内若没有缓解，此时及时处理可以预防病情加重。红色警告说明患者出现比较严重的并发症，如发烧、腹泻等，此时医生会在1h内与患者取得联系，为他们提供帮助。结果提示：干预组的疲劳程度减轻，该系统可以帮助患者居家进行症状管理。Bielli E等[21]研发的无线健康监测系统，通过手机发送电子版问卷，患者勾选符合自己症状的选项，医生在后台可通过分析数据掌握患者的症状，显示为彩色的标识，帮助医生更直观快速地掌握患者信息，该系统包含四部分：登陆系统、问卷管理系统、短信系统及渲染系统。应用手机移动终端设备，使患者不必受时间、地域约束，随时随地的阅读、记录、分享、互动，为患者的自我健康管理指明了新的方向。

2.3 网络在大肠癌患者术后护理中的应用 除了移动电话和手机，借助网络程序，解决患者的行为和思想问题上也取得了很大成功[22]，特别是在护理评估、病情采集、症状管理等方面具备很大优势。有文献[23]指出：网络方式在慢性病人的自我管理中特别有优势，尤其是在偏远地区。但因为网络护理干预还没有统一的规范，不同的研究之间得到的结果还是有差异的。如在基于网络的护理干预能否改善患者的癌症相关性疲劳感的问题上，Yun YH等[23]研究中证明了建立在网络平台——健康导航上的护理教育能够减轻癌症患者的疲劳感。该系统以国家综合癌症网络指南（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）为基础，由5部分组成：自我评估、健康教育、短信服务、护理监测及社会支持和专业监控，教育的策略涵盖了营养、活动、睡眠、疼痛管理等领域。而在Kearney N等[24]研究中，病人在化疗新周期开始后的14d内，每天需要完成一份化疗评估量表（C-SAS）问卷，问卷上附条形码。病人若出现恶心、呕吐、疲劳和口腔等问题，要求他们详细记录下发生频率、强度及感受，并应用特殊电子病历（WISETool）收集结果，系统自动生成图像及提示单，记录每一化疗周期的情况及给予相关干预方法（以循证为基础）建议。结果显示：疲劳无明显改善，恶心、呕吐等其它症状有缓解。由此可见，网络干预的理论基础、操作流程等很多环节的差异，会造成研究结果的不同。但在癌症相关睡眠干预方面，网络是一个首选方案[22]，Ritterband LM[22]应用 SHUTI[25]程序，鼓励患者书写睡眠日记，同时进行限时睡眠、刺激控制、认知重建、睡眠保健、预防复发等认知行为疗法的方法实施干预，最终取得良好效果。

2.4 多种干预方式相结合 除单一运用一种护理干预方式外，有些研究运用了传统、电话干预两种或两种以上的方式，这种多方式结合的干预可以发挥各自的优点，已经成为趋势。如 Wagner EH等[3]的研究中，护士在病人确诊后24h内与病人建立联系，首先通过电话评估识别问题，之后护士寻找机会与病人见面，根据评估和监测内容帮助他们制订行动目标与计划等措施。干预后，采用量表等工具收集信息进行分析，结果提示：护士主导的支持措施可以改善早期癌症病人的生活体验，减少护理中的问题。Jefford M等[26]研究显示：以英国医学研究理事会（MRC）提出的三项准则为基础，提出该创新性的护理干预方案，包括4部分：（1）通过DVD、宣传手册及问题提示列表提供信息，DVD包含治疗后的反应、应对等九个章节，宣传册可以在网站上下载（www.cancervic.org.au），问题列表内的69个问题分成了10部分，都是与病人切身相关的重要问题。（2）建立电子化病人个性化的护理方案（包含诊断、治疗、监测计划和专业人员建议）。（3）治疗结束后，护士引导面对面地交谈，60～90min的交谈主要涉及个性化护理方案、随访建议等7个方面。（4）3次电话随访，分别在治疗完成后的第1、3、7周进行，确保诊疗的正常进度，重点关注病人的需求及感受。多种干预方式的有效结合，弥补相互不足，已经在医疗保健领域发挥着越来越重要的作用。

3 小结

护患面对面的交流方式作为传统的护理干预方法，它可以捕捉到患者表情、情绪等隐藏信息，护士的倾听给予患者更坚定的支持与鼓励，对患者是一种积极的正性能量。同时，移动技术等多种途径的补充对大肠癌术后护理提供了新的方向，如关注放、化疗副作用的症状管理，病情监测与报警等。护患面对面交流的状态是最理想的。但在我国，社区护士有限，医疗资源短缺的情况下，电话、网络、手机等方式可作为补充。在各项研究中，电话随访出现的频率很高，它不但可以提高患者的依从性，减少研究对象流失率，还可以作为护理教育、护理评估的手段，得到人们的广泛认可。网络、手机干预突出的特点是加强了护患之间的互动，护理决策以客观数据为依据，可以增强患者的自护信心，但对患者是有要求的，必须建立在其能上网的基础上。因此，以网络、手机为手段的干预在相关症状监测及数据收集方面有着巨大的应用价值。如何选择干预方式取决于对象人群及干预方案的特点。移动技术在大肠癌术后护理中的前景是非常乐观的，护理人员选择合适、全面、便捷的护理干预方法可以帮助大肠癌患者更好地进行居家自我管理。

[1]WHO.http：／／www.who.int／cancer／zh／

[2]陈竺.全国第三次死因回顾抽样调查报告[M].北京：中国协和医科大学出版社，2008：28-39.

[3]Wagner EH，Ludman EJ，Aiello Bowles EJ，et al.Nurse Navigators in Early Cancer Care：A Randomized，Controlled Trial[J].Journal of Clinical Oncology，2013，32（1）：12-18.

[4]Richbourg L，Thorpe JM，Rapp CG.Difficulties experienced by the ostomate after hospital discharge [J].J Wound Ostomy Continence Nurs，2007，34（1）：70-79.

[5]Zhang JE，Wong FK，You LM，et al.Effects of enterostomal nurse telephone follow-up on postoperative adjustment of discharged colostomy patients[J].Cancer Nurs，2013，36（6）：419-428.

[6]Ross L，Thomsen BL，Karlsen RV，et al.A randomized psychosocial intervention study on the effect of home visits on the well-being of Danish colorectal cancer patients－－the INCA Project[J].Psychooncology，2005，14（11）：949-961.

[7]Grant M，Mcmullen CK，Altschuler A，et al.Gender differences in quality of life among long-term colorectal cancer survivors with ostomies[J].Oncol Nurs Forum，2011，38（5）：587-596.

[8]Espie CA，Fleming L，Cassidy J，et al.Randomized controlled clinical effectiveness trial of cognitive behavior therapy compared with treatment as usual for persistent insomnia in patients with cancer[J].J Clin Oncol，2008，26（28）：4651-4658.

[9]Godino C，Jodar L，Duran A，et al.Nursing education as an intervention to decrease fatigue perception in oncology patients[J].Eur J Oncol Nurs，2006，10（2）：150-155.

[10]徐淑丽，陈丹敏，左晨琳，等.基于移动技术的移动学习模式的探讨[J].电脑知识与技术，2012，8（19）：4605-4607.

[11]Farmer AJ，Gibson OJ，Dudley C，et al.A randomized controlled trial of the effect of real-time telemedicine support on glycemic control in young adults with type 1diabetes（ISRCTN 46889446）[J].Diabetes Care，2005，28（11）：2697-2702.

[12]Ryan D，Cobern W，Wheeler J，et al.Mobile phone technology in the management of asthma[J].J Telemed Telecare，2005，11（1）：43-46.

[13]Weaver A，Young AM，Rowntree J，et al.Application of mobile phone technology for managing chemotherapy-associated side-effects[J].Ann Oncol，2007，18（11）：1887-1892.

[14]Maguire R，Ream E，Richardson A，et al.Development of a Novel Remote Patient Monitoring System：The Advanced Symptom Management System for Radiotherapy to Improve the Symptom Experience of Patients With Lung Cancer Receiving Radiotherapy[J].Cancer Nurs，2014，37（1）：1-11.

[15]Nwosu AC，Mason S.Palliative medicine and smartphones：an opportunity for innovation？[J].BMJ Support Palliat Care，2012，2（1）：75-77.

[16]Livingston P，White V，Hayman J，et al.How acceptable is a referral and telephone-based outcall programme for men diagnosed with cancer？A feasibility study[J].Eur J Cancer Care（Engl），2006，15（5）：467-475.

[17]Harrison JD，Durcinoska I，Butow PN，et al.Localized versus centralized nurse-delivered telephone services for people in follow up for cancer：opinions of cancer clinicians[J].Asia Pac J Clin Oncol，2014，10（2）：175-182.

[18]Alter CL，Fleishman SB，Kornblith AB，et al.Supportive tele-phone intervention for patients receiving chemotherapy，A pilot study[J].Psychosomatics，1996，37（5）：425-431.

[19]Young JM，Butow PN，Walsh J，et al.Multicenter randomized trial of centralized nurse-led telephone-based care coordination to improve outcomes after surgical resection for colorectal cancer：the connect intervention [J].J Clin Oncol，2013，31（28）：3585-3591.

[20]Kearney N，Mccann L，Norrie J，et al.Evaluation of a mobile phone-based，advanced symptom management system in the management of chemotherapy-related toxicity [J].Support Care Cancer，2009，17（4）：437-444.

[21]Bielli E，Carminati F，La Capra S，et al.A Wireless Health Outcomes Monitoring System：development and field testing with cancer patients using mobile phones[J].BMC Med Inform Decis Mak，2004（4）：1-13.

[22]Ritterband LM，Bailey ET，Thorndike FP，et al.Initial evaluation of an Internet intervention to improve the sleep of cancer survivors with insomnia[J].Psychooncology，2012，21（7）：695-705.

[23]Yun YH，Lee KS，Kim YW，et al.Web-based tailored education program for disease-free cancer survivors with cancer-related fatigue：a randomized controlled trial[J].J Clin Oncol，2012，30（12）：1296-1303.

[24]Kearney N，Miller M，Maguire R，et al.Wisecare：Results of a European study of a nursing intervention for the management of chemotherapy-related symptoms[J].Eur J Oncol Nurs，2008，12（5）：443-448.

[25]Ritterband LM，Thorndike FP，Gonder-Frederick LA，et al.Efficacy of an Internet-based behavioral intervention for adults with insomnia[J].Arch Gen Psychiatry，2009，66（7）：692-698.

[26]Jefford M，Lotfi-Jam K，Baravelli C，et al.Development and pilot testing of a nurse-led posttreatment support package for bowel cancer survivors[J].Cancer Nurs，2011，34（3）：1-10.