慢性硬膜下血肿治疗体会

赵向南　刘建平

河南邓州市人民医院神经外科　邓州　474150



慢性硬膜下血肿治疗体会

赵向南刘建平

河南邓州市人民医院神经外科邓州474150

【摘要】目的探讨慢性硬膜下血肿钻孔冲洗引流术的治疗效果。方法 对61例慢性硬膜下血肿患者采用钻孔冲洗加引流手术治疗，回顾分析患者的临床资料。结果7例高龄患者脑皮层未复张，形成硬膜下积液，配合高压氧治疗后积液吸收。1例术后发生再出血家属放弃治疗。其余患者均未发生未复张、再次出血、张力性气颅、癫痫发作及颅内感染等。结论 慢性硬膜下血肿及部分急性硬膜下血肿患者的手术治疗首选钻孔冲洗引流术，疗效确切，手术的关键在于血肿腔彻底的冲洗、手术细节及硬膜下置管技巧。

【关键词】非急性硬膜下血肿；钻孔；冲洗；引流

外伤21 d以后出现症状的硬膜下血肿称慢性硬膜下血肿，好发于小儿及老年人，占颅内血肿的10%，临床常用钻孔冲洗引流术[1]。2006-01—2015-04，我科对61例慢性硬膜下血肿患者均采用颅骨钻孔冲洗、硬膜下置管引流手术，效果满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组61例患者，男42例，女19例；年龄7～89岁，平均66.8岁。受伤距入院时间：3周～9个月，平均2.0个月。55例有明确颅脑外伤史，6例不能确定是否有外伤史。临床表现：45例患者因单侧或双侧肢体无力、头痛、头晕入院。2例在其他科室住院时检查头部发现，11例反应迟钝、小便失禁，误以为老年痴呆，进一步经头颅CT检查后确诊。头颅CT表现为偏低密度34例，偏高密度18例，混杂密度9例。血肿均位于额颞顶部硬膜下，单侧血肿36例，均存在中线结构移位；双侧15例。

1.2手术方法3例昏迷入院急诊手术。3例住院术前准备过程中出现意识障碍，尿失禁，脑疝早期表现而予以急诊手术。意识清楚合作者行基础加局麻，昏迷或躁动者给予全麻。根据头部CT检查结果选择血肿中心部位颅骨投影处或于耳廓上3～4 cm,顶结节前约1 cm为钻孔点。术区常规消毒、铺巾，逐层切开头皮至颅骨，钻孔直径约2.5 cm，骨蜡止血。注意切勿将骨蜡置于硬脑膜及颅骨内板之间。双极电凝烧灼后十字型切开硬脑膜，缓慢放液。将硅胶管置于硬膜下额部及枕部，置入过程中，动作要轻柔，反复调整置管角度，以预防部分血肿形成间隔。用温生理盐水反复冲洗，直至冲洗液变清为止。硬膜下血肿腔内留置两根(一细一粗)有侧孔的硅胶引流管，细的一根置于额部以引流气体，粗的一根置于枕部以引流血性液体。关颅前轻柔的旋转患者头部使切口部位处于最高位，将硬膜下注满生理盐水以排出硬膜下气体后，关颅，引流管固定于头皮切口处。术后5～7 d视引流液的量以及色泽拔除引流管。输等渗或低渗液，禁用高渗性脱水剂，以利于脑组织膨起复张，嘱去枕卧位24～48 h。预防性口服抗癫痫药物。复查头颅CT，了解有无血肿复发。

2结果

7例高龄患者脑皮层未复张，形成硬膜下积液，配合高压氧治疗后积液吸收。1例术后发生再出血家属放弃治疗。其余患者均未发生未复张、再次出血、张力性气颅、癫痫发作及颅内感染等。

3讨论

绝大多数慢性硬膜下血肿患者都有轻微头部外伤史，尤以老年人额前或枕后着力时，脑组织在颅腔内移动度较大，最易撕破自大脑表面汇入上矢状窦的桥静脉出血。反复出血、局部凝血障碍是导致血肿扩大的主要病理基础[2]。

部分学者[3]认为，慢性硬膜下血肿是一种自限性疾病，其转归取决于血肿产生和吸收的动力学过程和血肿包膜的成熟度。有人通过对钻单孔引流与不放引流进行比较发现，手术方法的选择对于慢性硬膜下血肿术后复发，致残，致死方面都无明显差异。故患者本身的身体状态，年龄，术前意识状态，有无合并其他脏器疾病，更能影响慢性硬膜下血肿术后的并发症的发生率[4]。董军[5]等对25例慢性硬膜下血肿患者采用小骨瓣开颅并在硬镜监视下以吸引器吸除血肿，硅胶管冲洗血肿腔，术中电凝止血，术后均未放置引流管，取得较好效果。赵继宗[6]认为慢性硬膜下血肿当出现颅内压增高或脑受压的症状和体征时，应首选颅骨钻孔冲洗引流术。但老年患者脑萎缩，引流后脑组织不复位，需要反复穿刺引流，有时会出现颅内积气。

患者常常在包膜尚未完全成熟时就已因颅内压增高产生脑功能障碍而行手术治疗，这是引流术后血肿复发的原因。对于包膜已经成熟者，手术排除高纤溶的血肿比去除血肿包膜效果更好，这与在手术时没有去除包膜也能把慢性硬膜下血肿治愈相符。本组1例术中发现包膜较厚，改为小骨窗开颅，直径约5 cm，剪除部分包膜，血肿腔冲洗，留置引流治愈。但包膜厚且范围广，脑皮层如何复张，仍有待进一步研究。

在钻孔引流手术中，应注意轻柔操作，冲洗彻底，置管位置得当。关颅前排除硬膜下积气，术后适当应用抗生素，预防性口服抗癫痫药物等措施，对改善患者的预后有重要意义。

参考文献4

[1]王忠诚．神经外科学[M]．武汉：湖北科学技术出版社，2013: 438-444．

[2]刘永刚，林贵军，高峰．慢性硬膜下血肿发病机制与治疗进展[J]．国际神经病学神经外科学杂志，2007,34(3):233-236.

[3]Lee KS. Natural history of chronic subdural hematoma[J]. Brain Inj,2004,18:351.

[4]Javadi Amirhossin,Amirjamshidi Abbas,Aran Shima,et al.A Randomized Controlled Trial Comparing the Outcome of Burr-Hole Irrigation with and without Drainage in the Treatment of Chronic Suhdural Hematoma[J].World Neurosurgery,2011,75:731.

[5]董军，周光华，黄强．神经内镜手术治疗慢性硬膜下血肿的探讨[J]．中华神经外科杂志，2008,24(3):189.

[6]赵继宗．神经外科学[M]．北京：人民卫生出版社，2007: 351．

(收稿2015-06-11)

【中图分类号】R651.1+5

【文献标识码】B

【文章编号】1077-8991(2015)06-0041-02