经尿道前列腺电切术后再入院原因及处理对策

吴锋　金晓武　凡金虎

江苏泰州市第三人民医院泌尿外科　泰州　225321



经尿道前列腺电切术后再入院原因及处理对策

吴锋金晓武△凡金虎

江苏泰州市第三人民医院泌尿外科泰州225321

【摘要】目的探讨良性前列腺增生(BPH)行经尿道前列腺电切术(TURP)术后再次入院的原因及防治措施。方法对16例TURP术后再次入院的原因及诊治情况进行回顾性分析。结果 3例中尿道狭窄，经尿道扩张术、尿道成形术、尿道内切开术、冷刀切开术好转。继发出血4例，经保守治疗或电切镜电凝止血。腺体残留4例再次行TURP术。晚期前列腺癌1例，行睾丸切除术+内分泌治疗。2例神经源性膀胱功能障碍，行永久性耻骨上膀胱造瘘术。2例急性附睾炎，经抗感染治疗后治愈。结论 尿道狭窄、继发出血、腺体残留等是TURP术后再入院的主要原因。术前准确诊断，合理选择手术方式，术中、术后正确处理是预防和减少TURP术后再次入院的重要措施。

【关键词】前列腺增生症； 经尿道前列腺切除术； 并发症

经尿道前列腺切除术(TURP)是治疗有症状的良性前列腺增生症(BPH)的金标准，疗效确切，与传统手术比较具有安全、微创、住院时间短等优点。但部分患者因术后并发症等原因需再次入院治疗。Weiss[1]等报告TURP术后再入院率6.8%，开放术后再入院率为5.2%。故深入了解再入院原因对预防和正确处理至关重要。现将2006-01—2015-01间，我院共收治16例TURP术后再入院患者，现将其原因及防治措施报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组16例患者，年龄58～80岁，平均72.50岁。均为TURP术后病理确诊为良性前列腺增生病例。其中14例首次在本院行TURP，2例为外院手术。再入院原因：尿道狭窄3例，继发性出血4例，腺体残留4例，前列腺癌1例,神经源性膀胱功能障碍2例，急性附睾炎2例。

1.2治疗方法及结果尿道狭窄3例中1例因尿道外口狭窄严重行尿道外口成形术，1例因前尿道狭窄单纯行尿道扩张术，均恢复排尿，1例为膀胱颈挛缩，经尿道内切开术后好转。继发性出血4例中3例经留置三腔气囊导尿管膀胱冲洗后出血停止，1例经保守治疗无效行经尿道电切镜下电凝止血。腺体残留4例，均再次行TURP，排尿改善。急性附睾炎2例，均经抗感染治疗后治愈。神经源性膀胱功能障碍2例均行永久性膀胱造瘘术。1例前列腺癌因属晚期，失去手术根治机会，行睾丸切除+内分泌治疗，随访至今仍健在。

2讨论

2.1尿道狭窄常发生于TURP术后6个月内，表现为排尿不畅、尿线变细或急性尿潴留，文献报告[2-3]发生率为1.8%～6.9%。

2.1.1形成原因(1) 术前尿路感染控制不彻底。(2)术中进镜不规范，力度过大，镜鞘进退频繁、旋转损伤尿道，电切镜电凝时电流控制不当，持续时间长。(3) 术中膀胱颈部切除过深，术后膀胱颈疤痕挛缩狭窄。(4)前列腺窝创面高低不平，残留较多的焦化凝固组织。(5)术后用纱布条捆扎尿管牵引时间过长，压迫尿道致局部缺血坏死、溃疡、疤痕愈合。(6)术后导尿管使用不当，如使用导尿管过粗、尿道分泌物引流不畅、尿管留置时间过长，刺激创面疤痕组织过度增生。(7)术后尿路感染、出血等因素促使局部炎性增生、纤维化及血凝块机化，上皮细胞覆盖异常，导致术后尿道狭窄。

2.1.2预防方法(1) 术前控制尿路感染。(2)TURP入镜时用力适中，如尿道外口较细需先做尿道扩张或尿道外口切开。除镜鞘外涂抹润滑剂外，尿道内也应注入适量润滑。术中尽量避免及减少外鞘反复进出尿道和旋转。(3)术中接近前列腺外科包膜时勿切除过深，对前列腺作精细修切，平整创面，利于前列腺窝的上皮化。(4)由于男性尿道的解剖特点，导尿管常在耻骨下弯前壁、耻骨前弯后壁、尿道外口处压迫尿道。牵拉尿管可产生弓弦效应，导致尿道黏膜受压，发生缺血、坏死、纤维化。尤其是术后用纱布条捆扎尿管牵引者更易发生狭窄。因此，术后可不必牵拉尿管，如出血需牵拉尿管止血，可间断牵拉。⑸留置尿管时间不宜过长，加强术后尿管护理。

2.1.3治疗方法(1)对于尿道外口或舟状窝处的狭窄大多能够定期尿道扩张治愈，部分狭窄严重者需行尿道外口切开术。(2)部分尿道膜部、前列腺部、膀胱颈疤痕挛缩的病例，尿道扩张效果不佳，可联合应用冷刀切开和电切镜切除过度增生的疤痕组织，术后尿道扩张，大多可治愈。本组尿道狭窄3例中1例因尿道外口狭窄严重行尿道外口成形术，1例因前尿道狭窄单纯行尿道扩张术，均恢复排尿，1例为膀胱颈挛缩，经尿道内切开术后好转。

2.2继发性出血TURP术后继发性出血亦是再入院的主要原因之一。继发出血一般发生在术后2～4周。常因创面痂皮脱落引起。

2.2.1诱发因素(1)术中止血不彻底、腺体残留、创面不完整或切穿前列腺包膜等操作不当都可导致术后出血。(2)前列腺窝创面感染，结痂脱落出血。(3)久坐致盆腔充血。(4)骑脚踏车时前列腺窝反复受压。剧烈运动、咳嗽、便秘等导致腹内压突然升高。

2.2.2预防方法(1)术中应准确辨认解剖关系，避免盲目乱切，止血要彻底，腺体尽量切至包膜，操作要熟练，手法要轻巧。(2)尿潴留留置导尿管患者，术前要加强抗感染治疗。(3)出院时加强宣教，如适量饮水、保持大便通畅、避免剧烈运动、久坐、勿骑自行车等。(4)术前1～2周预防性使用非那雄胺可减少术中出血和术后继发性出血[4]。

2.2.3治疗方法(1)对于创面渗血和静脉出血的患者，放置导尿管轻微牵拉，并持续膀胱冲洗。(2)对于术后焦痂脱落伴动脉出血的病例需电切镜电凝止血。本组3例经保守治疗后成功，1例经保守治疗无效行经尿道电切镜下电凝止血成功。

2.3腺体残留或增生腺体残留或增生引起下尿路症状常发生于TURP术后3个月～5 a。其中发生残留组织于膀胱颈部、前列腺尖部精阜两侧及精阜远侧和前列腺联合部为多见，再增生组织多呈瘤样突入后尿道，常出现进行性的排尿困难。

2.3.1原因(1)TURP术中对组织切除范围保守。由于担心术后发生尿失禁而保留精阜两侧和超出精阜的部分腺体，同时担心切穿包膜而发生膀胱颈部腺体的残留。(2)术中切穿包膜发生出血，被迫终止手术。(3)高龄、高危患者选择姑息性通道手术。

2.3.2预防措施熟练掌握TURP技术，可应用分叶切除方式，避免一叶切不彻底的情况下贸然进行另一叶的切除，造成前列腺创面高低不平，导致腺体残留。

2.3.3治疗方法药物治疗症状改善不明显的病例，应再次TURP。

2.4前列腺癌本组出现1例前列腺癌患者，术前肛门指检、PSA测定、术后病理均未发现有前列腺癌的证据。故考虑BPH术后的前列腺癌可能为新生的癌肿，而非术前就存在的偶发癌。 对BPH患者，术前要告知患者及家属TURP仅仅切除增生的腺体，并未切除前列腺的周边区，而周边区恰恰是前列腺癌的高发区，需术后定期进行有关的随访检查。对于B期肿瘤需行前列腺癌根治术(经膀胱或经腹腔镜)。C期肿瘤可行药物或手术去势，配合内分泌治疗。有明显排尿困难者可行姑息性TURP加睾丸切除术，术后配合内分泌治疗。本组术后发现1例再发前列腺癌，经前列腺穿刺活检病理证实，因属晚期，仅行睾丸切除术+内分泌治疗，仍健在。

2.5神经源性膀胱功能障碍本组有2例TURP术后出现排尿困难，与手术本身无关，与术前诊断和适应证掌握有关。对于合并有糖尿病、老年痴呆和长期慢性尿潴留等BPH患者，术前应行尿流动力学检查，了解逼尿肌和膀胱功能，严格掌握手术适应证。若残余尿多，为防止肾功能损害，可行耻骨上膀胱造瘘术或导尿。

2.6急性附睾炎本组2例在术后9～14 d因急性附睾炎再次入院。经抗感染治疗后治愈。附睾炎的发生与尿路感染、尿管留置时间长关系密切。因此做好术前尿路感染的良好控制、术后早期拔除导尿管，保持尿道外口清洁，并适当运用抗生素预防附睾炎的发生。

3结论

BPH患者TURP术后再次入院原因比较复杂，有些并发症处理相当棘手，因此，术前准确诊断、合理选择手术方式及术中、术后正确处理是预防TURP术后再次入院的关键。

参考文献4

[1]Weiss KA， Epstein RS， Huse DM， et al. The cost of prostatectomy in begin prostatic hyperplasia [J].Prostate， 1993,22(4)：325-334.

[2]王学华，陈善勤，陈举良.经尿道前列腺汽化电切对勃起功能的影响[J].现代泌尿外科杂志，2006,11(6):349-350.

[3]Nabi， G，Devinder S，Doga RN，et al.Malignant anterior urethral strictures：a rare complication of transurethral resection of malignant prostate。Inturol Nephrol[J].2002,34(1)：73-74.

[4]Pareek G, Shevchukm M, Armenakasna A. etal. The effect of finaseride on the expression of vascular endothelial growth factor and mircrowessed density: a possible mechanism for decreased prostatic bleeding in treated patients[J]. J Urol,2003,169(1)：20-23.

(收稿2015-09-12)

【中图分类号】R699

【文献标识码】B

【文章编号】1077-8991(2015)06-0023-02

通信作者：△金晓武 E-mail: jxw19710505@163.com