经静脉途径高压球囊治疗人工血管动静脉内瘘狭窄的护理

龚娜 王静 杨琼 熊世红

（1.湖北省新华医院，湖北 武汉430015；2.湖北省黄石市二医院，湖北 黄石435000）

动静脉内瘘是维持血液透析的肾功能衰竭患者的生命线。人工血管静脉吻合口及穿刺点的内膜增生造成人工血管动静脉瘘狭窄，并在狭窄基础上继发血栓形成，导致人工血管动静脉瘘失功，这也是制约人工血管动静脉瘘在国内开展应用的重要因素。因此，选择恰当的治疗方法对于血液透析人造内瘘患者的预后，具有十分重要的意义，高压球囊是血管通路狭窄腔内治疗中一种重要的工具［1］。现有报道中，多采用桡动脉或肱动脉穿刺操作，增加了穿刺及治疗难度，使手术时间和并发症的发生率增加［2-3］。我们通过在术中直接经静脉途径进行扩张手术，同时在治疗前后采取针对性护理措施，取得较好效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2011年5月-2015年5月我科经静脉途径高压球囊治疗人工血管动静脉内瘘狭窄9例患者。其中，男5例，女4例；年龄27～79岁，平均年龄（60.6±14.7）岁；内瘘均为前臂标准桡动脉-头静脉端侧吻合瘘，使用时间5～120 个月，平均（35.8±28.3）个月。所有患者均连续3次以上出现透析中血流量不足、泵吸不良等情况。患者透析血流量在120～160mL／min，平均（148.5±13.2）mL，不能满足透析要求，临床查体可见瘘远端静脉充盈不良、震颤弱或消失等表现。

1.2 方法

1.2.1 球囊扩张方法 患肢消毒铺无菌巾单，上臂处止血带捆扎后，选择较平直的静脉进行穿刺，置入5～7F穿刺鞘。触压肱动脉后，通过鞘管造影确定瘘口位置及远侧静脉的走向。进人0.86 mm 泥鳅导丝及5F单弯导管，根据以上造影确定的大致走向使单弯导管进入桡动脉远侧并造影确定。更换为0.36mm 泥鳅导丝后，撤出单弯导管，沿导丝进人选定的扩张球囊，球囊直径3.5～5mm，长度15～30mm。对瘘口处及引流静脉瓣处进行反复扩张，有明显狭窄（管腔小于临近血管腔的50%）处予以重点扩张，扩张压力15～10kPa，球囊单次扩张时间30～60s，每个扩张段扩张3～5次。扩张结束，在压迫肱动脉的同时鞘管内注人尿激酶10万U，肝素1 000U，婴粟碱15mg；拔除鞘管，轻度加压压迫20～30min。

1.2.2 随访 术后9例患者均每周2～3次透析，随访期3～24个月，随访率100%。通过透析血流量改善情况、触诊、多普勒彩超随访评估扩张效果，如可疑再狭窄行造影明确后，行相应腔内治疗或手术治疗。

1.3 结果

1.3.1 成功率 9例病例中，8例获得成功，成功率88.9%；失败1 例，失败病例为导丝难以进人桡动脉，患者不配合而放弃介人治疗，改为导管透析。

1.3.2 随访 成功病例随访中3个月内通畅者7例（87.5%）。随访中再次出现狭窄闭塞者根据实际情况分别采取再次PTA、再次造瘘、植人中心静脉透析管等措施。

1.3.3 并发症情况 所有病例无任何血管穿刺相关的并发症，球囊扩张后无血管破裂、皮下淤血、血肿等情况。

2 护理

2.1 术前护理 所有患者术前均行血管彩超检查，排除桡动脉近端狭窄，证实内瘘尚未完全闭塞，同时测量瘘口处及静脉侧不同部位的血液流速，以期发现狭窄部位。手术均在介人手术室完成，术前常规谈话告知，选择并标识拟穿刺的静脉侧血管入路。

2.2 术中护理

2.2.1 器械护士 提前30min将所需器械准备好手术中所需要的各种导丝、导管、动脉鞘、球囊等介入材料；在操作时，注意无菌化，医生操作中要快速准确地将所需要的器械交到医生手里，保证手术顺利快速地进行，避免时间过长，对患者造成较大伤害。同时观察患者表情，对器械的使用进行适当调整。

2.2.2 巡回护士 在患者进入手术室后，对患者的呼吸、心率、血压、血氧饱和度、血压等进行详细观察，间隔30min观察记录1次，并迅速建立静脉通道。对手术中出现的意外，进行紧急处理，医护人员应同时准备除颤器、肝素、造影剂、监护仪、利多卡因等。

2.2.3 选择穿刺针原则 （1）针越细对患者内瘘的损伤越小。（2）因为留置针有足够的长度到达血管，而且留置针作为头皮针的换代产品，以其操作简单、套管柔软、在血管内留置时间长，且不易穿破血管等特点，在内瘘穿刺中具同样的效果。同时留置针的型号多，可以根据内瘘位置的深浅和进针点到达动脉端吻合口搏动的距离来选择留置针的型号。

2.2.4 穿刺部位的选择与护理 穿刺前首先确定AVG 的动脉端，护士通过询问患者本人或查询手术记录，或通过体表触摸来判断，有较强搏动感的吻合口端为动脉端。穿刺部位多在吻合口动脉端有杂音处逆血流穿刺，针尖直达有杂音搏动的部位，穿刺时应注意：（1）如果患者采用扣眼穿刺，且该扣眼点离动脉吻合口较近，方向朝向吻合口，选择的穿刺针长度应能到达吻合口的搏动处，可以选择在该扣眼点穿刺，提高穿刺成功率。（2）穿刺时可通过患者皮下深度和穿刺点离体表搏动距离来选择合适的进针点。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理 观察患者的各项基本生命体征，有无血管破裂、皮下瘀血、血肿等情况。术后密切观察内瘘是否通畅，局部有无水肿、渗血，包扎不宜过紧。协助病人将术侧肢体抬高30°，有利于静脉血回流，减少手臂肿胀。如发现渗血或术侧手臂疼痛难忍，应及时报告医生。术后定期换药，严格无菌操作。

2.3.2 健康教育 （1）及时对患者或家属进行宣教，使其能够自行检查内瘘的震颤，及时发现内瘘异常。（2）避免在术侧肢体测血压、采血、输液等，告知患者尽量健侧卧位，衣袖宽松，适度保暖，不提重物。（3）保持内瘘的清洁，防止污物的污染，避免抓挠引起皮肤溃破感染，当局部皮肤发红、肿胀、疼痛、发热甚至有分泌物流出时，应及时与医生联系。（4）告知患者及家属每3个月到医院进行人造血管内瘘CT检查。

3小结

本研究结果显示：经静脉途径，高压球囊治疗人工血管的静脉内瘘狭窄的9例手术病例中，8 例获得成功，成功率88.9%；成功病例3 个月通畅率达87.5%。手术后均未出现任何并发症。效果明显。因此，人工血管通路的狭窄病变建议用高压球囊，高压球囊对于人工血管穿刺点的狭窄有很好的扩张效果，是提高球囊扩张术技术成功率的保障。但是如何提高球囊扩张术后的远期通畅率，有赖于加强术后的访视护理以及更多新技术、新材料的应用［4］。良好的穿刺技巧及系统性动静脉内瘘的护理，是维护自体血管移植动静脉内瘘（AVF）的使用功能，延长其使用寿命的重要保证，也是减少患者病死率和降低医疗费用的一个重要因素，具有积极的社会意义。

［1］ 赵意平，郭相江，施娅雪，等.高压球囊治疗人工血管动静脉内瘘狭窄的初步体会［J］.中国血液净化，2015，14（1）：25-28.

［2］ 顾钱峰，陈俊波.经皮桡动脉或肱动脉穿刺内瘘造影的应用［J］.中华肾脏病杂志，2011，27（8）：611-612.

［3］ 吴丹明，周玉斌，张立魁.肱动脉穿刺术并发症的预防与处理［J］.中华普通外科杂志，2010，3（7）：526-528.

［4］ Katsanos K，Karnabatidis D，Kitrou P，etal.Paclitaxel-coated balloon angioplasty vs.plain balloon dilation for the treatment of failing dialysis access：6month interim results from a prospective randomizedcontrolled trial［J］.J-Endovasc Ther，2012，19（2）：263-272.