髂总动脉球囊闭塞断流术下行植入性凶险型前置胎盘剖宫产术患者的护理

王兰芬 黄波

（广西南宁市第一人民医院手术室，广西 南宁530021）

凶险型前置胎盘定义为：上次为剖宫产，此次妊娠为前置胎盘者［1］。随着剖宫产、人工流产刮宫率的上升，近年来凶险型前置胎盘病例逐渐增多，以发生胎盘植入者最为危险，对于胎盘植入者只能选择剖宫产术终止妊娠。由于胎盘植入子宫肌层甚至周围组织，在剖宫产术中胎儿娩出后短期内将大量出血，导致循环失代偿休克，甚至死亡。如何减少手术出血量，是手术成功的关键。我院2012年11月开始采取髂总动脉球囊闭塞断流术下行植入性凶险型前置胎盘剖宫产术，取得良好效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者15 例，全部经B 超和MRI检查确诊为植入性凶险型前置胎盘，年龄29～43岁，平均年龄（34.00±3.68）岁，孕30+3～38+5周，均有1次剖宫产手术史。

1.2 方法 开放外周静脉和右颈内静脉，双侧足背动脉、桡动脉穿刺置管成功后，先行膀胱镜下输尿管逆行插管并留置尿管，病人取腰硬联合麻醉，麻醉成功经皮行双侧髂总动脉置管，置管成功后，行剖宫产手术，胎儿娩出后立即行双侧髂总动脉球囊闭塞断流，出血明显减少后，剥离胎盘或子宫切除，并逐层缝扎止血，必要时开放球囊，观察出血位置，如胎盘植入侵及周围组织，需请相关科室处理。止血完毕后，完全开放球囊，恢复盆腔及下肢血供，观察无出血后，逐层缝合关腹。手术结束后拔出球囊导管压迫止血，缝合切口，弹力绷带加压包扎。

1.3 结果 15例手术均顺利完成。术中因胎盘植入严重，无法剥离，行子宫切除5例，其中有2例胎盘植入侵及膀胱，行子宫切除及膀胱部分切除造瘘修补术，10例保全子宫。手术出血量400～6 000mL，平均（1 740.67±1 683.65）mL，输入各种血制品分别为：悬浮红细胞2～18.5U，平均（5.87±5.38）U；血浆200～2 000mL，平均（326.67±397.25）mL，术中4例出血量超过2 000mL予输注冷沉淀10U。术中双侧髂总动脉球囊闭塞断流时间15～150 min，平均（25.53±18.79）min，单次闭塞时间最长为50 min。新生儿情况：1例孕30周的早产儿出生1min Apgar评分6分，5min评分10分，其余新生儿Apgar评分均为10分。

2 护理

2.1 术前护理 应准备充足血源，与手术医生沟通，确定并准备术中用物及药物。安排技术熟练，统筹协调能力强的护士担任洗手和巡回，以便应对各种复杂突发情况。术日，晨会交接班时，手术室护士就病人情况进行大讨论或查房，制订对策，做好充分的准备，确保手术顺利进行。

2.2 术中护理

2.2.1 器械护士配合 术前常规准备三套器械，一套膀胱镜插管器械，一套剖宫产器械，一套髂总动脉球囊闭塞断流术器械，三套器械严格区分，以免污染。手术消毒范围上从两乳头连线至双侧大腿中段，两侧至腋后线沿线及大腿后外侧，选择合适大孔巾能同时暴露手术切口和双侧股动脉，避免重复消毒铺巾延误手术进程。手术器械准备充足，以免术中决定行子宫切除时另行开器械包点数延误手术。此外另备直肠、膀胱等子宫周围组织损伤修补的器械。提前洗手上台，整理清点器械敷料，备充足的止血纱布，宫体注射用药，宫腔填塞用的长纱条等，熟悉手术步骤，关注手术进程，紧密配合。术中增减的器械、盐水纱布等做到心中有数，忙而不乱。双侧髂总动脉球囊闭塞断流术采用的是二尖瓣球囊扩张导管及配套附件，导管和导丝相对细长，术中注意无菌操作，避免污染。

2.2.2 巡回配合 （1）合理安排手术间布局：手术需要的仪器设备较多，将术中可能用到的抢救器械、药品、摆放体位用物等集中放置在手术间内，以便急用时能马上开启使用，避免来回寻找延误抢救时机。（2）密切观察病情变化：手术过程病人是清醒的，大出血时护士应沉着应对，避免慌张的言行刺激病人，做好心理安慰和支持。正确统计失血量，准备两个吸引器，一个收集胎儿娩出前的失血量，注意勿将羊水计入失血量，另一个收集胎儿娩出后的失血量。胎儿娩出后密切观察出血情况，观察病人的神志变化、肢体温度、皮肤颜色等。（3）及时准确输血输液，保证快速通畅的静脉入路：选择外周粗直大静脉以16号留置针开放，术前预先与血库联系，确保血源充足。术中根据需要可随时和重复进行多次闭塞和放松，当球囊放松时，血窦开放出血明显增多，盆腔和下肢恢复血供，回心血量减少，血压下降，此时根据病人的尿量、中心静脉压、动脉血压及血气分析结果调整输血输液，必要时使用加压输血器快速输入，防止失血过多血容量不足引起休克和DIC 的发生。输血做好三查八对，输入不同供者红细胞应注意用生理盐水冲管，冷沉淀领回后及时快速输注。（4）做好新生儿的抢救准备：由于胎盘植入，胎儿血液供应不良等原因，胎儿娩出时可能有窒息等情况，在胎儿娩出前准备各种婴儿抢救设备，联系儿科医师到场参与抢救。（5）注意保暖：由于麻醉药物的使用，病人血液体液的丧失，羊水的流失带走一部分热量，大量补血补液等因素导致体温下降，大部分剖宫产病人发生寒颤。除调节室温外，术前可预先垫电热毯，术中打开电热毯，保持恒温，起到一定保暖效果。术中病人阴道流出血液多时应做好用电安全措施，在病人两腿间垫吸水性强的垫布，使用一次性床单保护电热毯防渗漏，避免漏电灼伤。

2.3 术后护理 手术结束后拔除输尿管导管，留置尿管，监测尿量；保留双侧足背动脉导管监测双下肢动态血压以观察其血供，待12h后解除弹力绷带，再拔除双侧足背动脉导管。统计失血量、输血输液量，完善记录转麻醉复苏室进一步监护，生命征平稳后送回病房。

3 小结

植入性凶险型前置胎盘剖宫产术配合经双侧髂总动脉球囊闭塞断流术可以有效地减少手术失血及增大保留子宫的可能性，需要多科室的协作和配合。巡回护士与麻醉医师共同沟通，统筹安排，提前与相关科室相应人员联系，有序安排手术、紧密衔接，确保抢救有序开展，手术顺利完成。

［1］ 吴艾娜.凶险型前置胎盘并发胎盘植入的研究［J］.吉林医学，2013，34（31）：6517.

［2］ 朱乃芬.6例植入性凶险型前置胎盘产妇行股动脉预置管栓塞术的护理［J］.中华护理杂志，2012，47（9）：796-798.

［3］ 刘美景，方平.凶险型前置胎盘剖宫产输血输液的管理［J］.中国伤残医学，2013，21（4）：293-294.