胸骨L型劈开术治疗肺尖部癌患者的围手术期护理

刘美 沙永生

(天津医科大学肿瘤医院，天津 300060)



胸骨L型劈开术治疗肺尖部癌患者的围手术期护理

刘美 沙永生

(天津医科大学肿瘤医院，天津 300060)

目的 总结胸骨L型劈开术治疗肺尖部癌患者的围手术期护理经验。方法 完善相关术前检查，注重心理护理，术后严密观察患者者的病情变化，加强呼吸道及管道的管理。结果 本组30例患者中，发生心律失常5例，臂丛神经损伤1例，肺不张2例，术后大出血1例，均康复出院。结论 积极有效的围术期护理，可以促进患者早日康复，提高患者的生存质量。

肺尖部癌； 围手术期； 护理

Apical cancer； Peri-operative period; Nursing

肺尖部癌是一种罕见的恶性肿瘤，其好发于肺尖部，占肺癌总数的3%～5%[1]。发病年龄多见于40～70岁，45岁以下约占2%，男女比例约为2∶1，吸烟者是非吸烟者约15～30倍[2]。因其特殊的解剖结构，肿瘤容易向胸壁、臂丛神经、交感神经、锁骨下血管和肋骨等处侵犯，而肺部手术标准的后外侧切口不易暴露出受累的颈部结构。因此，采取颈部联合胸骨正中切口，手术创伤大，术中出血较多，术后护理难度大。现将我科30例肺尖部癌手术患者的护理总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取我科2013年1月—2015年5月行胸骨L型劈开术肺尖癌的30例患者。其中，女3例，男27例，年龄47～65岁，平均年龄(54.9±5.5)岁。左肩背部疼痛13例，患侧上臂尺侧皮肤麻木7例；出现咳嗽伴咳血痰5例，明显Horner综合征2例，同侧手部肌肉(骨间肌、小鱼际肌)无力、萎缩3例。术前有10例患者行放疗，4例患者行化疗。合并高血压3例，糖尿病2例，冠心病1例。

1.2 手术方法 对患者进行双腔气管插管静脉麻醉，取颈部垫高的仰卧位，经颈部从胸骨正中切口，在第二肋间向左或向右切开，逐层分离皮肤、皮下组织及肌肉，以胸骨锯纵形劈开胸骨,其形状呈“L”形。再逐渐牵拉已劈开的胸骨，充分暴露纵隔上的肿瘤。这样既可在在直视下将肿物给予完全切除。如遇肿瘤侵犯邻近的肺组织、心包或锁骨下血管，可沿肋间延长切口，将受肿瘤侵蚀部分切除，胸腔内确切止血，水试验无漏气，在同侧胸腔放置1～2根胸引流管，用2～3根钢丝固定胸骨。

1.3 结果 本组30例患者中，心律失常5例，现臂丛神经损伤1例，肺不张2例，术后大出血1例。实施有效的个体化、有针对性的护理。均康复出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 呼吸道准备 因肺部肿瘤患者术后易并发肺部感染，严重者会出现呼吸衰竭甚至死亡，因此术前呼吸道准备极为重要。至少术前两周戒烟。术前应充分指导患者进行呼吸功能锻炼，并向患者讲述其必要性。包括：利于术后肺复张，预防肺不张，有助于术后恢复等。解除支气管痉挛，降低气道阻力，患肺癌者多为肺功能异常的老年人，在行肺部肿物切除术后，身体更加虚弱，手术增加了其他脏器的负担，加之肺功能恢复十分缓慢，继而出现各种并发症[3]。临床常表现为小气道功能障碍，对此类患者术前一周遵医嘱给予氨溴索30 mg和0.09%氯化钠10 mL氧气雾化吸入，每日2次。

2.1.2 营养支持 术前评估的高危人群，应及早进行围手术期的营养支持治疗，对增加患者的手术耐受性、促进伤口愈合和身体恢复有着重要的意义。指导患者选择高蛋白、高热量、易消化、富含维生素的食物，进食肉、蛋、鱼等优质蛋白。协助并告知患者及家属创建良好的进餐环境，提供色香味俱全的均衡饮食，注意口腔卫生，增进食欲。对于已经存在营养不良的患者，应遵照医嘱给予肠内或肠外营养。

2.1.3 皮肤准备 在手术前一日应常规进行手术部位皮肤准备包括：从术颈部，下至脐水平，前至胸骨中线，后至脊柱正中。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征的监测 由于手术范围和损失较大、手术时间长以及手术对心肺功能的影响，术后早期易出现呼吸系统衰竭。因此，应有专人严密观察患者的神志、面色、表情、心率、心律，每30 min监测1次生命体征，直至平稳。术后早期会出现容量不足，应注意及时纠正。术后早期还可能会发生心律失常，应密切观察，及时通知医师，并配合医师寻找原因，及时纠正，并做好记录。

2.2.2 呼吸道的护理 术后第1天就应指导和监督患者进行有效的深呼吸、咳嗽训练，以促进肺的复张。鼓励患者每1～2 h进行有效咳嗽排痰，以利于胸腔内的气体和液体排出，避免肺不张的发生。对于咳嗽无力者应协助患者排痰，病情允许的情况下协助患者坐起, 叩背, 鼓励并协助排痰。嘱患者咳嗽时一手捂住伤口减轻疼痛, 深吸气用力咳嗽。对严重消耗造成的咳痰无力, 应及时行气管内吸痰或纤维支气管镜吸痰[4]。对于痰液黏稠者可予以氧气雾化吸入，每次 10～15 min，每日2～4次，雾化液可选用0.9%氯化钠10 mL和氨溴索30 mg达到稀释痰液、解痉、抗感染的目的；对胸部术后患者给予大剂量氨溴索静脉缓慢输注有助于肺的保护[5]，因此，可遵照医嘱给予病人氨溴索360 mg静脉缓慢泵入。

2.2.3 肢体功能锻炼 患者术中胸骨劈开后胸骨以钢丝缝合线固定，因此术后严禁患肢用力和外展。可以给病人使用三角巾固定患肢，病人坐起、取物，护士应给以协助。术后尽早指导患者在病情允许的情况下进行肢体功能锻炼，预防肌肉萎缩和下肢静脉栓塞等并发症的出现。

2.2.4 胸腔闭式引流及术后出血的护理 加强胸腔闭式引流的管理，每小时挤压胸引管1次确保引流的更通畅，如果引流液为血性且超过100 mL/h或者引流出的血性液体很快凝固, 同时患者出现烦躁、大汗、面色苍白、血压下降、引流液温度高，提示有活动性出血, 应立即报告医生，必要时开胸止血。向患者及家属讲述胸腔引流的目的及注意事项,告知其妥善固定引流瓶，保持水封瓶在其胸腔水平以下，且不得受压、扭曲、滑脱, 应保持通畅。每日定时更换胸瓶，观察引流液的量、颜色和性质,并准确记录。胸腔闭式引流以引流液颜色变浅、无气体溢出、 24 h引流量少于50 mL，复查胸部X线显示肺膨胀良好无呼吸困难、皮下气肿表现时，为拔管指征[5]。原则是引流管尽早拔除。

2.2.5 疼痛的护理 在患者进行深呼吸及有效咳嗽时会引起疼痛，患者易产生恐惧和焦虑，而不愿意配合训练；加之术后需长时间留置粗且硬的胸腔引流管，随着呼吸，引流管持续刺激胸膜而导致疼痛。因此，护理人员应在患者术后正确评估患者的适应性行为，为患者创造良好而适宜的环境，鼓励患者循序渐进的进行康复训练，与此同时遵照医嘱合理应用镇痛药物，即可消除患者对于康复锻炼带来疼痛的负面影响，对于减轻患者术后疼痛有积极的意义。

2.2.6 饮食的护理 根据医嘱给相应饮食，并逐渐由流质饮食过渡到普通食，防止病人误吸。同时给予病人进食高热量、高蛋白质、高纤维素、易消化食物。食物应多样化，并色香味倶全，引起患者的食欲。

2.2.7 并发症的护理

2.2.7.1 臂丛神经损伤的护理 因为手术切除肿物的同时一并切除受累的臂丛神经，损伤尺神经，患者常出现屈腕能力降低，无名指活动力受限。导致小鱼际肌萎缩变形，拇指内收能力丧失，形成爪形手，手内侧感觉丧失，同时伴有患侧上肢胀痛。因此术后应告知病人经常活动患肢手指，以防关节僵硬，遵医嘱给予营养神经药物静脉输入，加快神经再生；与此同时，进行物理治疗，指导病人循序渐进的进行等长训练和等张训练，防止肌肉萎缩，其程度可由少到多，主动与被动相结合，最终达到上肢更能恢复。

2.2.7.2 心律失常 术后24 h密切观察患者生命体征，尤其是心电图变化，并做好记录。常规给予病人氧气吸入2～4 L/min，对于窦性心动过速者，若无心悸、气短等症状，心率小于130次/min，血压无明显变化者，可暂不处理。若出现室上性心动过速、心房颤动或心房扑动等患者，遵医嘱补充血容量后仍不好转，且心率大于130次/min，应及时告知医生，积极寻找诱因，遵医嘱给予抗心律失常药物。

2.3 出院指导 戒烟戒酒；指导患者进食高热量、高蛋白、富含纤维易消化的食物，少食多餐。多食增强身体抵抗力的瓜果蔬菜；加强卫生，保证睡眠充足，适当进行活动与锻炼；尽量避免去人口密集的公共场所，防止交叉感染；调整心态，合理安排生活，定期复查。

3 小结

肺尖部癌因其肿瘤生长部位的特殊性，且临床上易侵犯周围神经、血管、骨骼，目前仍以手术治疗为主，因手术要求切除病变肺叶及肿瘤侵犯的肋骨, 同时需要清扫肺门、纵隔、剑突下的淋巴结。故手术损伤较大，术中出血较多，术后患者易出现生命体征变化，有效预防并发症的发生，针对性进行呼吸道管理、心理护理等，可以使患者顺利度过围手术期的危险，康复出院。

[1] 柴樱，张国飞，沈钢.肺尖癌的诊疗与治疗进展[J].中华外科杂志，2005,43(14)：959-961.

[2] 张德智.肺尖癌和pancoast综合征[J].中国民康医学杂，2004,16(8)：503-504.

[3] 王威 .应用 PDCA 循环模式进行护理质量管理 [J].中国伤残医学，2013，21(2)：196-197.

[4] 邢志军,孙超,王振潮,杨杰.开胸术后咳痰无力的原因分析及对策[J].现代预防医学,2004,34(14):2795.

[5] Laws D，Neville E，Duffy J.British Thoracic Society Guidelines for the insertion of a chest drian[J].Thorax，2003,58 (2):53-59.

刘美(1983-)，女，天津，本科，护师，从事临床护理工作

沙永生，E-mail:yongshengsha1819@sina.com

R473.73

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1002-6975(2015)16-1487-03

2015-04-21)