老年股骨粗隆骨折术后肺部感染的预见性护理

2015-03-18余红香方雪梅余小兰

护理与康复 2015年4期

余红香，方雪梅，余小兰

（开化县第一人民医院，浙江开化 324300）

老年股骨粗隆骨折术后患者，由于高龄、长期卧床、营养状况差、基础疾病多、抵抗力低下致自行排痰能力下降，脱水剂的应用、呼吸道分泌物黏稠度增加，以及骨折后疼痛不敢咳嗽及深呼吸以致排痰受限等，易导致肺部感染的发生。国外报道［1］，髋部骨折术后呼吸系统并发症发生率达4%，仅次于心血管系统并发症，位居第二。国内报道，老年髋部骨折术后呼吸系统感染的发病率1.8%～19.0%不等［2－4］，且均认为其是导致术后死亡的最重要原因。预见性护理是近年来提出的一个护理新理念，是指在护理前及实施护理的过程中判断患者病情，根据病情制定相关的护理计划，从而事先预测患者可能出现的问题，确定护理重点，及早采取有效防治措施，以简单有效的计划性干预，确保患者及时得到救治，及时阻断病情的进展，最大限度减轻患者的痛苦，实现由被动护理转向主动护理干预［5］。2012年3月至2013年12月，本院骨科对93例老年股骨粗隆骨折手术患者给予肺部感染的预见性护理，取得了较好的效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组93例，男57例，女36例；年龄65～94岁，平均年龄78岁；伴高血压22例，糖尿病13例，冠心病24例，阿尔茨海默病4例，慢性支气管炎、肺气肿9例，脑卒中偏瘫5例，呼吸睡眠紊乱综合征1例；诊断均符合股骨粗隆骨折诊断标准，且入院时均未出现肺部感染的征象，行股骨粗隆骨折手术（行切开复位钢板内固定术35例、螺钉内固定术36 例，行髋关节置换术22 例），手术顺利。

1.2 肺部感染诊断标准根据国家卫生部卫医发［2000］2号文件《医院感染诊断标准》判定，符合以下条件者诊断为肺部感染：患者出现咳嗽、痰黏稠，肺部出现湿啰音，并有下列情况之一，如发热、白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高、X 线显示肺部有炎性浸润性病变。

1.3 结果本组患者93 例，发生肺部感染2 例（占2.15%），其中1例伴有呼吸睡眠紊乱综合征，术后因肺部感染转ICU 治疗后死亡；1 例脑卒中患者因误吸引发肺部感染经治疗后好转出院。患者住院时间12～23d，平均住院时间13.47d。

2 预见性护理

2.1 加强口咽护理口咽部细菌的吸入是产生细菌性肺炎的主要途径。防治口腔和牙齿疾病是预防呼吸道感染的重要措施［6］。嘱患者平时多饮水，饭后用淡盐水漱口，保持口腔湿润清洁，如口腔有疾患者给予积极治疗，防止细菌下移；使用广谱抗生素者，用1%碳酸氢钠和双氧水交替漱口；不能配合漱口者用等渗盐水棉球进行口腔护理，2次／d，于早餐前及晚饭后进行；对于吸烟者劝其戒烟，减少呼吸道分泌物，降低肺不张和感染的概率。指导患者缓慢进食和吞咽，喂饭时要一口一口喂入，不能急，尤其伴有脑卒中者，在进餐时密切注意，防止呛咳和误吸，一旦发现吸入性呛咳应采取紧急措施，使患者处于呕吐体位，吸痰、扣背、吸氧，协助医生做好镜下吸出异物。严密观察患者呼吸情况和脉搏氧饱和度，做好观察记录。本组5例患者有口腔疾患，8例使用广谱抗生素，5例不能配合漱口，14例有吸烟行为，均按上述措施进行对症处理，口腔护理良好；1例患者因吞咽时过急引发误吸，导致肺部感染，经积极治疗好转。

2.2 呼吸训练呼吸训练可以使肺泡的通气以较大的潮气量和较低的频率完成，呼吸无用功较小，能避免呼吸肌疲劳，从而增加了呼吸的有效性；做好呼吸功能训练还能提高呼气末肺泡内的压力，防止小气道过早陷闭，有利于肺泡气体的排出。向患者讲解呼吸训练的意义和目的，以及训练过程中的动作要领和注意事项。常用的呼吸训练方法有缩唇呼气法和深呼吸法，训练时，护士先进行示范，逐步讲解，让患者慢慢领会，然后让患者进行训练，纠正错误动作，直至患者正确掌握缩唇呼气法，每天训练3 次，每次持续10～15 min，持续至术后2周；深呼吸法，每天早晚各训练1次，每次训练10～15 min，持续至术后2 周。呼吸训练注意事项：患者年龄较大，理解力下降，进行呼吸训练过程中，护士给予鼓励和帮助，及时纠正训练过程中出现的问题，让患者逐渐掌握动作要领和正确的呼吸训练方法；患者术前每天均要进行锻炼，术后生命体征稳定后开始训练，训练时间和次数根据患者体质而定，逐渐恢复到术前训练程度；训练防止过度，造成呼吸肌疲劳［7］。本组患者均给予呼吸训练的指导，86例患者积极配合，收到良好的效果；7例患者未能很好掌握，以吹气球练习代替。

2.3 有效咳嗽训练咳嗽是清除大气道内过多分泌物的有效技术，是有效预防肺不张和肺部感染的主要方法，其原理是通过深吸气达高肺容量，然后用力呼气提高肺内压，使气流从狭窄气道通过，产生短暂高气流，高速线性气流具有很大切割力，通过气道时使粘着在管壁上的分泌物脱落，随声门的突然开启，气流冲出，分泌物排出体外［8］。根据上述原理，采用暴发性法和分阶段法对患者进行训练，3 次／d，10 min／次。暴发性法：让患者取舒适的坐位或半坐位，头颈部放松，头稍向前外倾，深吸一口气后紧闭声门屏气1～2s，然后突然有力收缩胸腹肌，声门瞬间开放，将痰液排出体外。分阶段法：部分患者咳嗽力量较弱，嘱其先进行一连串的轻微咳嗽，促使痰液松动，并使痰液逐步移动到喉部，然后再用力将其咳出。本组患者均给予咳嗽训练的指导，83例患者积极配合，收到良好的效果；10例患者未能掌握，其中1例因患呼吸睡眠紊乱综合征，护患合作能力差，术后因肺部感染转ICU 治疗后死亡。

2.4 安置正确体位股骨粗隆骨折需患者长期卧床，如果患者长时间给予平卧位，呼吸功能将不能得到尽快复苏，因为平卧位可导致潮气量减少9.2%，故在病情许可时尽快采取半卧位，可使肺活量增加10%～15%，能改善呼吸状态，有利于预防肺部感染［9］。本组73例术后麻醉苏醒后、病情允许情况下取低半卧位，18例行髋关节置换术患者于术后3d下床活动，2例患者因病情不稳一直取高枕位休息。

2.5 震胸扣背老年人呼吸机能下降，骨折后活动受限处于被动体位，免疫力下降，痰液不易排出，特别是合并慢性支气管炎、肺气肿的患者进一步减低了肺活量，使痰液阻塞气道。因此，预防痰液阻塞，及时清除呼吸道分泌物，每间隔2h帮助患者翻身时，叩击背部或震颤胸部，3～5min／次，间接使附着在肺泡周围、支气管壁的痰液松动脱落。为保证肺内分泌物排出，扣背操作遵守5指并拢，指掌关节屈曲成空心状，自下而上，由外向内的顺序，用腕关节带动手掌的力量，力度适中且有节奏的叩击背部；震颤胸部应双手掌重叠，置于胸廓部位，嘱患者深呼吸，在呼气时手掌紧贴胸壁，施加一定压力，并作轻柔地上下抖动，震颤频率为3～5次／s，每一部位重复6～7 个呼吸周期，每次时间15～20min，宜在餐后2h或餐前30min进行。扣击震动前后听诊肺部，了解呼吸道分泌物所在部位及扣击震动后的效果。

2.6 早期雾化吸入对于老年患者，入院当天即予超声雾化吸入［10］，雾化吸入有利于稀释痰液，避免痰液阻塞呼吸道，促进痰液排出。按患者病情，遵医嘱加入相应的药物；雾化吸入前，告知患者及家属早期雾化吸入的重要性，教会患者配合要领；患者在雾化吸入时嘱其口对雾化吸入管，开始深呼气，然后深吸气，将药液吸入后再憋气4～5s，尽量用鼻呼气，如此反复进行，15～20 min／次，2～3次／d；对于年老体弱无力咳嗽者，一旦痰液稀释、痰量增多时，及时协助清除痰液，避免发生窒息。本组93例均在入院当天开始用雾化吸入，视病情停止，78例术后1周停用，13例术后2周停用，2例用至出院。

2.7 功能锻炼骨折早期嘱患者主动进行扩胸运动：充分展开双臂再交叉合拢，动作充分到位，慢而有力，重复进行，每10次1组，每日3组。其他锻炼包括抬臀锻炼、股四头肌舒缩活动、踝关节及足趾的屈曲伸直锻炼等，因在锻炼过程中，机体需氧量增加，刺激了呼吸运动的增强［11］。骨折后期可根据病情及骨折稳定性、内固定强度，鼓励患者在他人陪伴下扶拐下床活动。本组87例患者参与早期功能锻炼，6例不能主动参与者给予早期的被动锻炼。