术后疼痛管理研究进展

李 琛，黄丽华

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003）

国际疼痛研究协议（International association of the study for pain，IASP）不断对疼痛定义进行修订，最新的疼痛定义为：一种不愉快的感觉体验，和伴有实际或潜在组织损伤的情绪体验［1］。术后疼痛属于急性疼痛（病程一般小于6周），是机体对疾病本身即手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应［2］。急性术后疼痛是手术后恢复和出院延迟的一个重要原因，而且会增加切口感染以及呼吸道和心血管并发症的机会［3］，如果未妥善处理，术后疼痛会影响患者生活质量，干扰日常活动，并导致身体残疾［4］，增加发病率和病死率，加重地方卫生保健财政的负担［5］。如何很好地控制术后疼痛不仅对患者本身的康复是至关重要的，而且会有一定的经济效益。现就术后疼痛管理护理方面的内容作一综述。

1 国内外术后疼痛管理落实的现状

虽然对术后疼痛管理不断深入研究，新的镇痛药物和技术相继应用于临床，各国也都制定了各种不同的术后疼痛管理指南，但是术后疼痛管理不善的现象仍然普遍存在。美国的全国性调查表明［6］，约80%患者经历了手术后急性疼痛，在这些患者中，86%有中度、重度或极度的痛苦。荷兰的Sommer等［7］对1 490例术后患者进行研究，得出术后第1天有40%患者经历中度或重度疼痛的结论。在英国因为术后疼痛管理不善，67%患者经历中度到重度的疼痛［8］。国内没有全国性的数据，但是有对湖南三大省级医院术后疼痛现况调查［9］，有51.6%患者术后疼痛未得到任何处理。从中可以看出，在术后疼痛管理方面，无论是国内还是国外都存在不同程度的管理缺陷，从而导致术后患者承受着心身的双重痛苦，这些须引起临床医护人员的高度重视。

2 术后疼痛管理的内容和措施

2.1 针对患者所处的不同情况进行疼痛评估 意大利2010年术后疼痛管理指南［10］A 级推荐，指出疼痛评分分休息和活动两种情况。澳大利亚和新西兰在2010年第3版的急性疼痛管理指南［11］中更明确的提出活动时的疼痛评估包括坐位、咳嗽或移动受限的躯体3种情况。对评估术后患者运动诱发的疼痛比休息时的疼痛评估更重要，因为术后充分的运动、深呼吸和咳嗽可以减少心肺和血栓栓塞并发症的风险［10］，其中运动可改善患者术后恢复的长期效果［12］。葡萄牙的Silva等［13］建议将疼痛的系统化评估表格（SAF）存档到每例患者的健康记录中，该文件包括3个疼痛评估项目分别为休息、深吸一口气、咳嗽，这样细化的评估可以帮助护士及时调整康复和镇痛的方案。Gilron等［14］的双盲随机试验研究中是使用如下的标准化流程来区分和评估疼痛的，先确保患者仰卧位休息至少120s，测患者在休息时的疼痛评分，采用标准化的方式从仰卧的姿势坐起来，测坐起诱发的疼痛评分，再120s的休息时间，使用峰值流速仪进行诱发测试，测深呼吸引发的疼痛评分，再120s的休息时间，要求患者咳嗽，再评估咳嗽诱发的疼痛评分，结果显示上述流程评估疼痛效果较好。Srikandarajah［15］对3种特定手术术后运动诱发疼痛和休息的meta分析，指出对Gilron［14］提出的流程质疑，认为不能明确的区分休息（PAR）或运动诱发的疼痛（MEP），可能是由于措施的混合，目前缺乏统一的术语更清晰的区别PAR 和MEP以及在特定基础上的标准化的测量。Kehlet等［16］指出评估疼痛过程的具体定义及相关功能是必不可少的，强调的是应该明确一个标准的运动，即一条腿抬起到一定程度，或从卧位到直立位置，而不是例如在咳嗽，这可能是难以标准化。而国内对于这方面的研究较少，一般关注的都是休息情况下的疼痛评估，王峻等［17］提出对于术后患者每天进行1次活动时的疼痛评估，但也没有明确说明是那种强度的活动，这样就缺乏针对性。本院以往在术后疼痛评估上也没有明确的前提限定，造成对疼痛评价和干预效果的干扰，为此，目前在临床上，设定患者的不同情况下进行疼痛评估，这样有利全面详细的掌握患者的疼痛情况，及时调整护理措施。

2.2 疼痛评估频率 美国的临床术后管理指南［18］规定在一般情况下，静脉给药后15～30min重新评估疼痛，在最初的术后24h疼痛应至少每2～4h进行评估，同时需要评估生命体征。术后疼痛管理指南［19］提出定期的手术后疼痛的评估可能会有利于更有效的疼痛控制和减少手术后并发症（等级推荐：B），同时建议从复苏室返回病房后，应每4～8h评估疼痛1次，治疗前后也应该进行评估。国内的李璟［20］主张术后3d以患者疼痛评分最高值代表当天的疼痛强度，每天对患者疼痛评分不少于1次，疼痛评分＞4分及术后3d每天评分4次；疼痛评分＞7分时每天评估6次。也有报道［21］提出根据手术级别决定疼痛评估频率：对于三、四级手术患者术后24h内评估1次／h；对于一、二级手术患者术后24h内以及三、四级手术患者手术24h后每2h评估1次。蒋红等［22］的研究表明，对疼痛强度≥5 分的患者，护士需4h 评估1次；每天14∶00对所有住院患者进行疼痛评估；对于使用止痛药物的患者追踪评估，静脉或肌内注射止痛剂后30min再次评估，口服止痛药后1h再次评估，直至疼痛强度＜5分。Ravaud等［23］的随机临床试验表明，无论手术的类型都应该采用相同的疼痛评估程序，鼓励病房护士在手术后第1个48h评估疼痛强度至少每天3次，但也可更频繁，如果VAS疼痛评分超出6分或是经过任何治疗干预，频繁的疼痛评估会使大手术患者受益。Bardiau等［24］提出标准化的治疗方案则是术后72h内每4h评估1次，用药干预后45min重新评估。Fletcher等［25］基于对法国全国范围的大调查，得出结论，4h 的评估间隔在外科术后疼痛评估比较合适。总而言之，疼痛评估应该是一个不断反复的过程，重新评估应结合具体情况，护士应把握合适的评估频率有利于术后疼痛管理中资源和时间的合理利用。

2.3 根据疼痛评分而采取干预 潘莉等［21］认为当患者VAS＜5 分时，给予自我放松等非药物手段干预；当VAS≥5 分时，及时给予镇痛药物治疗。王峻等［17］提出疼痛评分为1～3分时，由护士采用非药物疼痛治疗方法缓解疼痛；疼痛评分＞4分时视为突发疼痛，评分为4～6分时，采用非药物疼痛治疗方法的同时，遵医嘱使用镇痛药；疼痛评分≥7分时，使用镇痛药的同时，及时报告负责疼痛管理的医生修改长期镇痛方案。而美国的相关指南［26］规定NSR＞4分为药物治疗的临界点。荷兰的vanDijk 等［27］的研究显示，大多数患者认为“可以承受”的疼痛为NRS 4～6分，在专家、麻醉师、麻醉护士、病房护士解释NRS 评分和患者一致，只有急性疼痛护士解释了不同的分数，认为5分及更高的NRS评分是不可承受的，如果将给药的临界点定在NRS＝4 分，17%患者会被错误地归类为有难以忍受的疼痛，并可能导致过度治疗，而5%将被低估，如果临界点定于NRS＝3分，30%患者是过度治疗和3%的患者被低估，可以看出如果一味按照准则执行，而忽视了患者对镇痛治疗的偏好会存在过度治疗的风险。当然也有评论［28］对其研究有质疑，因为上述的疼痛评分都是在患者休息时评估的，不够有说服力，运动诱发的疼痛治疗，也是术后疼痛管理中重要的一部分。同时，有研究［29］表明，由于疼痛管理标准的采纳，为了提高患者的满意度，增加了镇痛药物的使用量，药物不良反应增加了一倍以上，对于疼痛治疗的安全有效，不能仅仅考虑一维度的疼痛评估数据。德国的Schwenk 等［30］提出应该分不同的情况下评估，休息时NRS评分为3～4 分和活动时（例如腹部手术后的咳嗽）＞5分两种不同情况的用药临界点。从中可以看出，护士何时采取措施来干预患者的疼痛，要权衡多方面的利弊，从而达到最佳的治疗目的。

2.4 疼痛评估内容的记录 现在国内大多数医院对于术后疼痛还是用文字的形式描述疼痛的强度，这种记录方法虽然能全面、详细的描述疼痛的信息，但存在繁琐费时，且不能直观反映患者疼痛强度的变化趋势。熊根玉等［31］提出疼痛强度记录在三测单上，用曲线的形式记录疼痛强度，在表格最下方采用打钩的形式记录疼痛的性质和评估方法。后来有专家再次改进了疼痛记录到三测单上的方法［32］，简化了对疼痛性质和方法的描述，强调了对术后疼痛所处状态记录，静止时的疼痛评分用黑点表示，相邻的两点用直线相连，活动时的疼痛评分≥4分用黑圈表示，与静息时的疼痛评分用直线相连；镇痛处理后的疼痛评分用红圈表示，与镇痛前的疼痛评分用红虚线相连，将患者活动时的疼痛强度纳入评估并记录，能全面了解患者疼痛控制的整体效果，及时调整功能锻炼期间用药量。美国医疗机构评审联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）［33］的疼痛管理标准就强调了评估结果记录的形式的重要性，因为其有利于定期评估和后期的随访。Chapman等［34］更细化了疼痛记录的方式，通过对502例择期手术患者术后6d的疼痛强度的记录，测量个人的痛苦轨迹（疼痛评分变化的斜率），得出个人的疼痛轨迹能及时识别术后疼痛异常表现这一结论，提供了更好的测量精度，为采取措施干预疼痛和缓解疼痛提供最佳依据。Silva等［13］所提到的系统评估记录表内还包括对睡意的评估，以确保注射吗啡前患者安全，有别于其他文献更关注的都是镇静药用后呼吸方面的评估。Dunwoody 等［35］还特别指出，镇痛后呼吸的评估应该记录1min的频率、深度和规律，这样详尽的记录有利于监测药物的副作用。总之，简单、直观、动态、快捷的疼痛强度的记录方式，可以帮助护士及时了解患者的疼痛变化和各种护理措施的效果，节约宝贵时间，当然对于重点的监测内容应有详细全面的文字记录，从而更好的提高术后疼痛管理的质量。

3 结 语

有效的术后疼痛管理，可以减少围手术期并发症、住院时间和成本。疼痛的评估是术后疼痛管理关键的第一步，是疼痛管理策略制定和实施的基准。护士在疼痛评估中承担的重要角色，由于疼痛是一种个人的感受，更加要求护士采用科学有效的方法，多维度的观察，规范化的流程，对患者的术后疼痛进行个体化的评估和管理。合适的疼痛强度的记录形式也是非常重要的，不仅能使护士直观的了解疼痛的趋势，而且还能节约时间以及回顾性分析。因此有必要制定适合我国国情的术后疼痛管理护理方面的综合护理策略来指导临床实践，从而进一步进行术后疼痛管理的质量改进。

［1］Internationl association for the study of pain task force on tax－onomy.Announcement：modification of pain definition［M］.Washington：IASP Newsletter，2001：2.

［2］张传汉.临床疼痛治疗指南［M］.北京：中国医药科技出版社，2008：502.

［3］Ballantyne JC，Carr DB，Ferranti SD，et al.The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome：cumulative meta－analyses of randomized，controlled trials［J］.Anesth Analg，1998，86：598－612.

［4］Smith BH，Torrance N，Bennett MI，et al.Health and quality of life associated with chronic pain of predominantly neuropathic origin in the community［J］.Clin J Pain，2007，23：143－149.

［5］Courtney CA，Duffy K，Serpell MG，et al.Outcome of patients with severe chronic pain following repair of groin hernia［J］.Br J Surg，2002，89：1310－1314.

［6］Apfelbaum JL，Chen C，Mehta SS，et al.Postoperative pain experience：results from a national survey suggest postoperative pain continues to undermanaged［J］.Anesth Analg，2003，97（2）：534－540.

［7］Sommer M，DeRijke JM，VanKleef M，et al.The prevalence of postoperative pain in a sample of 1490surgical inpatients［J］.Eur J Anaesthesiol，2008，25：267－274.

［8］Wood S.Postoperative pain 2：patient education，assessment and management［J］.Nurs Times，2010，106（46）：14－16.

［9］鄢建勤，王英，唐岸柳，等.湖南三大省级医院术后疼痛现况调查［J］.中国现代医学杂志，2011，21（11）：1384－1387.

［10］Savola G，Alampl D，Amantea B，et al.Postoperative pain treatment SIAARTI recommendations 2010 short version［J］.Minerva Anestesiol，2010，76（8）：657－667.

［11］Macintyre PE，Scott DA，Schug SA，et al.Acute pain management：scientific evidence［M］.3rd ed.Sydney：NHMRC，2010：37.

［12］Stubhaug A，Breivik H.Prevention and treatment of hyperalgesia and persistent pain after surgery.Pain：Best Practice and Research Compendium［M］.London：Elsevier，2007：281.

［13］Silva MA，Pimenta CA，Cruz Dde A.Pain assessment and training：the impact on pain control after cardiac surgery［J］.Rev Esc Enferm USP，2013，47（1）：84－92.

［14］Gilron I，Orr E，Tu D et al.A randomized double－blind，controlled trial of perioperative administration of gabapentin，meloxicam and their combination for spontaneous and movement－evoked pain after ambulatory laparoscopic cholecystectomy［J］.Anesth Analg，2009，108（2）：623－630.

［15］Srikandarajah S.Systenatic review of movement－evoked versus pain at rest in postsurgical clinical trials and meta－analyses：a fundamental distinction requiring standardized measurement［J］.Pain，2011，152（8）：1734－1739.

［16］Kehlet H，Dahl JB.Assessment of postoperative pain－need for action［J］.Pain，2011，152（8）：1699－1700.

［17］王峻，陈仲，候丽莉，等.护士参与的联合疼痛管理在骨折患者中的应用［J］.中华护理杂志，2012，47（12）：1122－1123.

［18］Department of Defense，Veterans Health Administration.Clinical practice guideline for the management of postoperative pain［M］.Washington（DC）：Department of Defense，Veterans Health Administration，2002：18.

［19］Bader P，Echtle D，Fonteyne V，et al.Post－operative pain management.In：Guidelines on pain management［M］.Arnhem，The Netherlands：European Association of Urology（EAU）EAU），2009：5.

［20］李璟.超前镇痛在骨科病房中的运用及护理体会［J］.护士进修杂志，2013，28（7）：659－660.

［21］潘莉，操静，丁小容，等.腹部手术患者疼痛评估管理的效果观察［J］.护理学报，2011，18（1A）：46－48.

［22］蒋红，蒋超，凌玉琪，等.JCI标准下的疼痛理念在我院疼痛管理中的应用［J］.护理研究，2012，26（1A）：72－74.

［23］Ravaud P，Keïta H，Porcher R，et al.Randomized clinical trial to assess the effect of an educational programme designed to improve nurse’s assessment and recording of postoperative pain［J］.Br J Surg，2004，91（6）：692－698.

［24］Bardiau FM，Taviaux NF.An intervention study to enhance postoperative pain management［J］.Anesth Analg，2003，96（1）：179－185.

［25］Fletcher D，Fermanian C，Mardaye A，et al.A patient－based national survey on postoperative pain management in France reveals significant achievements and persistent challenges［J］.Pain，2008，137（2）：441－451.

［26］Gordon DB，Dahl JL，Miaskowski C.American Pain Society recommendations for improving the quality of acute and cancer pain management［J］.Archives of Internal Medicine，2005，165：1574－1580.

［27］VanDijk JF，VanWijck AJ，Kappen TH，et al.Postoperative pain assessment based on numeric ratings is not the same for patients and professionals：a cross－sectional study［J］.Int J Nurs Stud，2012，49（1）：65－71.

［28］No authors listed.Postoperative pain assessment should not be solely based on numeric ratings！Commentary on vanDijk et al［J］.Int Nurs Stud，2012，49（5）：631－633.

［29］Vila HJ，Smith RA，Augustyniak MJ，et al.The efficacy and safety of pain management before and after implementation of hospital－wide pain management standards：is patient safety compromised by treatment based solely on numerical pain ratings［J］.Anesth Analg，2005，101（2）：474－480.

［30］Schwenk W，Schinkel B.Perioperative pain therapy［J］.Chirurg，2011，82（6）：539－554.

［31］熊根玉，曾秀娟，张学学，等.疼痛评估记录的临床应用研究［J］.疼痛学杂志，2008，4（1）：31－34.

［32］王峻，李婧忠，段宝凤，等.改进三测单在创伤病房疼痛记录中的临床应用研究［J］.国际护理学杂志，2011，30（5）：743－746.

［33］Berry PH，Dahl JL.The new JCAHO pain standards：implications for pain management nurses［J］.Pain Manag Nurs，2000，1（1）：3－12.

［34］Chapman CR，Donaldson GW，Davis JJ，et al.Improving individual measurement of postoperative：the pain trajectory［J］.J Pain，2011，12（2）：257－262.

［35］Dunwoody CJ，Krenzischek DA，Pasero C，et al.Assessment，physiological monitoring，and consequences of inadequately treated acute pain［J］.Pain Manag Nurs，2008，9（1Suppl）：11－21.