现有医学生实习存在的问题探究

杨慧

（邢台医学高等专科学校，河北 邢台 054000）

现有医学生实习存在的问题探究

杨慧

（邢台医学高等专科学校，河北 邢台 054000）

医学生；实习；问题

实习是医学教育至关重要的一个阶段，是将所学医学理论知识与临床实践相结合的关键时期，并将影响到医学生对于医学的兴趣以及未来从事临床工作的能力。目前我国五年制本科医学生和三年制专科生临床实习时间一般为一年。在这一年中，经过各科室实习，医学生对临床工作有了初步认识，并掌握了临床基本操作技能。但是，由于缺乏系统安排和规范化制度，目前我国临床实习教学中仍存在诸多问题。

1 医学理论教育与临床实习衔接不合理

在我国，大部分高等医学院校都遵循基础理论课学习—临床课学习+临床见习—临床实习模式。其中，临床课学习+临床见习是最重要的衔接阶段[1]。但对于这个阶段具体的安排不够合理，被动填鸭式的课时安排，使医学生尚未消化抽象的知识又得接受新的灌输，如此周而复始的循环使部分医学生对临床课程学习产生厌倦甚至抵触情绪。最重要的是，临床课程学习与见习时间间隔过久，使见习达不到应有效果，而接下来的临床实习效果也会大打折扣。在国外，医学生学制一般为8～11年，从第四学年开始临床医学课程教学，学生上午在教学医院实习，参加医生查房、书写病例，并在医生指导下进行基本临床操作训练，下午则返回学校上课。这样的教学计划强调了理论与临床结合的紧密性，保证了教学质量。由于国情不同，我国无法像国外那样有充足的时间和完善的设备进行实习生培训，但理论课程教学和临床见习穿插进行的方式还是可行的。一方面，学生经过临床感性认识后，理论知识将得到巩固；另一方面，能激发其学习兴趣，提高学习效率。

2 实习侧重点有偏差

实习是医学理论知识应用于临床实践的初步阶段。这个阶段涉及对以往所学医学理论知识的系统整理、临床思维能力的培养、基本临床操作技能的熟悉等。明确实习的侧重点对医学生至关重要。但目前大多数教学医院实习侧重点都存在偏差。很多带教医师对实习存在错误认识：医学生在实习过程中只需要了解一般临床工作程序，初步掌握与病人交流的技巧，对于临床疾病只需有概念性了解即可，并不要求学生熟练掌握临床操作技能。

目前我国实际情况是，大量医学生毕业后将进入中、小型医院和乡镇卫生院、卫生所等医疗机构，这些机构缺乏正规、系统的低年资医师培训和计划，却要面对最基层的病人和最常见的疾病，显然这样的实习安排根本无法满足医学生毕业后的工作需要。所以，实习阶段应使医学生对临床工作有系统认识，并能掌握一些基本的临床操作技能。但具体实施起来却容易出现偏差，比如实习生应掌握的基本临床操作技能究竟包括哪些内容，应该掌握到何种程度，技能培养如何与理论知识充分融合。这些类似问题在实习教学阶段并无明确的安排和解决方案。所以部分实习生实习结束后，感觉收获不大，更谈不上进入临床独立工作了。医学生要在最短的时间内完成向医生角色的转变是实习阶段最重要的一个目的[2]。其中，常见疾病的诊断、治疗和常用技术的熟练掌握十分重要，尤其是各种急救技术。而实习阶段针对基本操作的训练往往是零散的、不成功的。原因一方面在于实习医院缺乏必要设备、系统的训练安排和严格的考核制度；另一方面在于实习生将很多基本临床技术视为“打杂”，存在好高骛远心理，而面对各种基本病种时却无法应付。

3 对实习成效缺乏有效的考核评价机制

关于实习效果的评价，对实习生来说作用非常重要，医院也可通过这些评价找出实习教学和管理工作中的漏洞及不足，为进一步完善实习教学工作提供参考。目前，我国大部分实习医院，对于实习生的评价只停留在各科带教医师填写的实习鉴定表上，缺乏规范的实习考核制度。这种评价对于实习医院来说只能是感性认识，无法上升为系统分析，也无法作为改进依据。因此，建立一套完善的考核和评价制度对于实习教学工作至关重要。由于大部分实习医院远离学校，学生脱离了学校管理和课程考试，很容易出现一盘散沙的情况。定期考核可形成有效约束力，防止以上情况出现。

4 临床实习过程中存在的问题

（1）实习生缺乏主动性。在我国大部分医学院校实习教学中，学生仍处于被动接受知识的地位。在实习生看来，临床工作既陌生又繁杂，所以一切都听命于带教医师，缺乏主动性。在实习过程中，很少有学生能够得到有意识的系统引导，以激发其主动探究的动力。可以想象，失去主动性的临床实践将很难有大的收获。

（2）缺乏规范的实习指导。在很多医生看来，实习的两大内容是伤口换药、写病历。为避免医疗纠纷，很多医院减少了学生有创检查及手术穿刺等项目操作的机会，这无疑对医学生临床操作能力的培养带来很大影响。另外，随着病人对医疗服务的要求不断提高，对于安排的实习医生心理上有着本能的排斥，会表现出不满甚至拒绝，严重打击了实习生的自尊心和自信心。没有临床实践机会，医学生在医疗过程中就会产生局外人的感觉，进而对临床实习失去兴趣，丧失学习积极性。因此，积极为实习生寻找临床实践机会尤为重要。指导如何实习生换药和写病历也很关键。写病历并不只是对病人症状体征的描述，还应体现与病人的交流能力、对相关疾病的鉴别诊断能力和对于特定疾病的分析、判断与表达能力。能够写好一种疾病的病历，往往意味着对于这种疾病的临床表现和诊断已有全面、系统的掌握。而目前大多数实习生所面对的是已经确诊无误的病人，他们只是根据所学书本知识将临床表现记录下来，并尽力向已知诊断靠拢，谈不上分析判断、鉴别诊断。在这个过程中，学生学到的只是如何将病人病情描述出来，而失去了对其临床思维能力的培养意义。即使是病情描述，许多学生为了完成繁重的病历书写任务，能抄就抄，症状体征千篇一律，病程记录如流水账，使病历书写的意义根本无法体现[3]。再如伤口更换敷料，其中包含了外科最基本的无菌技术和包扎技巧。很多带教医师在带实习生进行一、两次操作后，便完全放手。对于为什么要换药、如何换药、不同伤口的换药要求等并不解释或一言带过，实习生也只能“依葫芦画瓢”进行。这样，很多重要的操作程序和细节很容易被忽略。

（3）法律意识和人文精神教育失缺。实习阶段意味着真正开始接触病人。当前我国各种医疗法规的出台和人民群众法律意识的不断增强，对实习生法律意识和人文精神教育提出了新的要求。在大部分医院，实习生要从事大量的临床一线工作。对于病人来说，很多时候实习生与医生并无本质区别。因而实习生的一言一行，要体现对病人的关爱和负责，同样也要严格遵守各项法律法规。而目前，很多医院和实习生，这些方面似乎并未给予应有的重视，更无规范化培训，使实习生在与病人交流时不得要领，进而引起病人反感。其结果是，病人对实习生普遍不信任甚至拒绝其治疗操作，进而妨碍了整个实习工作的顺利进行。

5 关于标准化病人的争议

所谓标准化病人，又称专业化模拟病人，是指没有医学知识、但经过训练能准确表现病人临床症状的健康人，可以根据自己感受在专门设计的表格上记录并评估医生操作技能。标准化病人最早产生于二十多年前的美国，是一种针对实习医学生和年轻医生的培训和考核手段，目前在国外开展较为广泛。但在我国只有北京协和医科大学和沈阳医科大学等少数单位采用，且备受争议。有专家质疑，标准化病人只能模仿主观症状，很多的客观体征无法模仿；只能进行模仿疾病的典型临床表现，而现实中很多病症的表现是不典型的；长期的模仿病人，是否会对个体造成不良影响等。总之，标准化病人并不能很好地满足医学实习教学需要[4]。尽管标准化病人存在各种缺点，但目前我国越来越多的病人拒绝实习生的检查治疗甚至观摩教学却是不争的事实，特别是在妇产科、泌尿外科等涉及病人隐私疾病的科室。新出台的《执业医师法》也严格禁止了在临床教学中利用病人来做“道具”。因此，推广标准化病人作为医学实习教学的辅助手段，是必要的、可行的，问题的关键在于如何合理运用标准化病人。

病症的千差万别使得对医学生和医师的临床考核无法实现规范、公平，同一个病人显然无法忍受被反复当做“教材”，而运用标准化病人可以很好地解决这个问题，也容易得出相对公平的评判结果。若在经得病人知情同意后，能进行真正的临床教学无疑是最好的，如果病人拒绝，标准化病人即可部分代替病人进行教学，这样就有效避免了“实习生拒绝入内”的尴尬情况和医疗纠纷的产生。因此，在病人自我保护意识逐渐增强的今天，标准化病人的出现可以极大地缓解教学资源短缺的现状，适应医学模式从单纯生物模式向社会—心理—生物医学模式的转变。在目前我国医疗卫生体制下，医学生实习既要完成医学知识从理论到实践的过渡，又要培养基本的临床能力，还要尽快适应新形势医疗改革的需要，医学院校必须和实习医院密切协作，形成系统、规范的实习管理机制，使医学生在向医生角色转变的过程中迈好这关键的一步。

[1]赖亚宁，姚巡，卿平，等.新本科医学教育标准下临床实习教育改革[J].医学教育探索，2010，9（1）：8-11.

[2]王丽媛，谢咏梅，汪志凌，等.医学生敷衍临床实习的调查与探讨[J].中国高等医学教育，2010（7）：101-102.

[3]宋泽庆，朱艳芬，彭秋凤，等.影响教学医院OSCE成绩因素分析与对策[J].中国高等医学教育，2010（7）：106-107.

[4]张飞.医学人文精神与科学精神培育模式探讨[J].中国高等医学教育，2010（7）：25-26.

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1671－1246（2015）07－0091－02