显露喉返神经在甲状腺手术中的临床应用

彭广飞

（漯河医学高等专科学校，河南漯河462002）

显露喉返神经在甲状腺手术中的临床应用

彭广飞

（漯河医学高等专科学校，河南漯河462002）

目的阐述甲状腺手术中喉返神经损伤发生的原因及喉返神经显露适应证，探讨在甲状腺常规手术中显露喉返神经，从而降低喉返神经损伤的效果。方法回顾分析漯河医学高等专科学校第三附属医院收治的270例甲状腺手术患者。结果270例甲状腺手术患者中，显露喉返神经组146例，喉返神经损伤发生率1.37%；未显露喉返神经组124例，喉返神经损伤发生率7.26%，两组比较，差异有统计学意义（χ2=4.54，P＜0.05）。结论甲状腺手术中显露并注意保护喉返神经可有效降低喉返神经损伤的发生率。

喉返神经；甲状腺手术；显露

喉返神经损伤是甲状腺手术中常见的严重术后并发症之一，不但造成患者声音嘶哑，严重者可发生窒息，甚至危及生命。如何保护和预防喉返神经损伤是甲状腺外科手术中的重要目标之一。对漯河医学高等专科学校第三附属医院2011年3月—2013年11月收治的270例甲状腺手术患者的临床资料进行分析，结果显示，甲状腺常规手术中显露喉返神经可有效降低喉返神经损伤发生率，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组270例甲状腺手术患者中，男91例，女179例；年龄19～76岁，平均年龄（45.60±10.75）岁。术后病理分类为结节性甲状腺肿96例，甲状腺腺瘤82例，原发性甲状腺功能亢进50例，甲状腺癌42例。其中在甲状腺手术中显露喉返神经的146例，未显露喉返神经的124例。

1.2 手术方法

本组患者在颈丛阻滞麻醉及气管插管全麻下施行手术。甲状腺部分切除术73例，一侧甲状腺全切除术11例，一侧甲状腺次全切除术89例，一侧甲状腺全切除加对侧次全切除术16例，双侧甲状腺次全切除术81例。在甲状腺手术中显露喉返神经方法有3种：（1）甲状腺下动脉入路：手术时，紧贴患者甲状腺固有被膜进行分离，分离甲状腺上极及外侧，离断甲状腺中静脉及上动静脉，将下极及侧叶向内上方牵拉，在侧叶背面寻找甲状腺下动脉，在下动脉平面以下0.5～1 cm范围内气管食管沟处（右侧稍微远离气管食管沟）钝性分离，寻找喉返神经，肉眼观察银白色发光条索状组织，直径约1.0～2.5 mm，表面带有1～2根细丝状的血管，直视下紧贴腺体切断甲状腺下动脉，避开喉返神经进行甲状腺手术。（2）喉返神经入喉路径：由于再次手术瘢痕粘连或肿瘤挤占等原因，于甲状腺下动脉附近不能找到喉返神经时，可在甲状软骨下角前下方0.5～1 cm范围内寻找，向下显露并加以保护。（3）峡部至气管食管沟入路：因肿瘤巨大，上述办法寻找困难时，则在甲状腺下极平面，经峡部至气管食管沟路径进行钝性分离，寻找喉返神经。显露喉返神经组121例通过甲状腺下动脉入路找到喉返神经，25例通过喉返神经入喉路径或峡部至气管食管沟入路解剖显露喉返神经。

1.3 统计学处理

采用SPSS12.0统计软件，计数资料采用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

解剖显露喉返神经组146例，其中单侧显露喉返神经101例，双侧显露喉返神经45例。2例发生暂时性损伤，经对症治疗6个月后功能恢复，喉返神经损伤发生率1.37%。未显露喉返神经组124例中，暂时性损伤7例，永久性损伤2例，总损伤率7.26%，两组比较，差异有统计学意义（χ2=4.54，P＜0.05）。

3 讨论

喉返神经损伤是甲状腺切除术的常见并发症之一，其损伤的发生率国内外报道不一，国外文献报道的永久性喉返神经损伤的发生率为0.5%～5.0%，国内报道的发生率为0.3%～9.4%[1]。喉返神经损伤主要表现为喉返神经的结扎、缝扎、切断、钳夹、钝性牵拉等损伤，Lahey于1938年首次提出甲状腺手术中显露喉返神经，近年来，该观点得到越来越多学者的支持，认为手术中显露喉返神经是预防喉返神经损伤的重要措施。

3.1 喉返神经损伤的原因

术中喉返神经损伤的原因主要有：（1）不了解喉返神经的正常解剖、变异和移位是喉返神经损伤的主要原因。左右喉返神经分别绕主动脉弓及右锁骨下动脉经气管食管沟上行入喉，喉返神经的解剖变异较大[2]，83%的喉返神经在甲状腺附近发出喉外支和喉支，13%的喉返神经分支之间与交感神经之间形成喉返神经袢，还有的喉返神经从迷走神经发出后直接上行进喉，形成所谓的“非返性喉返神经”。在甲状腺上极，喉返神经在甲状软骨下角的前下方入喉，两者之间的一段即所谓喉返神经的“危险区”，甲状腺手术时最易损伤该段神经。喉返神经上行途径入喉前大的分支与甲状腺下动脉等的解剖关系并不固定，加之甲状腺病变，如甲状腺癌、巨大甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿等可推挤喉返神经，手术时最易损伤的喉返神经是在甲状腺背面的。（2）喉返神经有时紧贴于甲状腺体被膜上或部分被腺体组织所包围，手术中出血导致术野暴露不清，盲目止血误缝误扎、电烧等。（3）手术中过分牵拉引起神经水肿，神经被暴露后供血不足，导致喉返神经损伤。（4）甲状腺癌浸润喉返神经，使喉返神经损伤。（5）再次手术，腺体与周围组织瘢痕粘连，分离困难，导致喉返神经损伤。

3.2 喉返神经显露适应证

在甲状腺手术中常规显露喉返神经以降低喉返神经损伤率至今仍有争议，不赞成手术中暴露喉返神经者认为，在暴露分离喉返神经的同时，增加了喉返神经的损伤机会。赞成者认为，喉返神经解剖变异较多，保护解剖区域的方法不可靠，直视下手术更安全、更可靠，可有效避免喉返神经的永久性损伤，使甲状腺病变切除更彻底。有研究表明[3]，选择性喉返神经显露也是甲状腺手术避免喉返神经损伤的关键因素之一。喉返神经的变异不仅仅表现在其位置和分支方面，还表现在喉返神经外部形态本身，如喉返神经袢、双喉返神经及非返性喉下神经[4]。由于喉返神经常有变异，临床上往往需多种方法联合使用，本组146例显露喉返神经的手术中，在采用单一或联合应用2～3种方法的基础上，首先：（1）遵循直视下显露的原则，优先处理甲状腺血管。（2）遵循由浅到深，平面分离组织的原则。（3）显露喉返神经要以“点到即止”为原则，只要能辨认喉返神经及其走向即可，切忌全程暴露喉返神经，从而避免在过分显露过程中造成的喉返神经损伤[5]。（4）遵循切除甲状腺组织宁多勿少、甲状旁腺勿损伤的原则。本组病例中，2例病变将喉返神经包围，6例病变侵入气管食管沟内将喉返神经挤向外，1例为右侧喉不返神经，均采取联合法成功显露喉返神经。

综上所述，甲状腺手术中，常规显露喉返神经，熟悉解剖层次，了解喉返神经的走行和分支特点及其与甲状腺下动脉分支相互关系的解剖特点，灵活运用多种显露喉返神经的方法，止血充分，可以避免大块结扎组织，能够有效降低喉返神经损伤的发生率。

[1]洪志刚.5 726例甲状腺手术中预防和处理喉返神经损伤的体会[J].海南医学，2010，21（13）：74-75.

[2]周增强.显露喉返神经在674例甲状腺疾病手术中的应用[J].肿瘤学杂志，2009，15（11）：1051.

[3]张社芹，易文君，李志群，等.喉返神经显露在甲状腺良性病变手术中的意义[J].中国普通外科杂志，2009，18（5）：484-486.

[4]冉建华，孙善全，赵俊，等.与颈部手术相关的喉返神经的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志，2003，21（5）：462-463.

[5]肖体现，廖茂平，张清建，等.甲状腺手术中的喉返神经显露体会[J].中国实用外科杂志，2009，29（6）：527-529.

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1671-1246（2015）02-0152-02