带锁髓内钉加植骨治疗胫骨骨不连18例

郝仲德

（定西市中医院，甘肃定西743000）

带锁髓内钉加植骨治疗胫骨骨不连18例

郝仲德

（定西市中医院，甘肃定西743000）

目的观察并探讨带锁髓内钉加植骨治疗胫骨骨不连的临床疗效。方法回顾性分析18例应用带锁髓内钉加植骨治疗胫骨骨不连的疗效。结果平均随访18个月，15例骨性愈合，2例延迟愈合，1例再次手术后愈合。采用Johner-wruh评定标准来评定疗效，其中优83%，良11%，差6%，优良率94%。结论应用带锁髓内钉加植骨治疗胫骨骨不连具有内固定牢固、创伤小、感染率低、关节功能恢复良好等优点，是治疗胫骨骨不连较理想的方法之一。

带锁髓内钉；植骨；胫骨骨不连

胫腓骨是长管状骨中最易发生骨折的部位，约占全身骨折的13.7%。胫骨骨折术后骨不连的发生率较高。近年来，我院采用带锁髓内钉加植骨治疗胫骨骨不连18例，疗效满意，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例中，男10例，女8例；年龄23～61岁，平均年龄43岁，其中交通事故伤8例，重物砸伤4例，高处坠落伤2例，摔伤4例。初次治疗方式：钢板内固定10例，单边外固定支架5例，单纯螺钉固定2例，保守治疗1例。

1.2 骨不连的诊断标准

（1）骨折端有异常活动，时间超过8个月。（2）负重痛，负重功能丧失。（3）畸形与肌萎缩。（4）X线检查骨折端有间隙且硬化，髓腔封闭，骨质疏松，骨痂间无骨小梁形成。

1.3 手术方法

术前常规拍患肢胫腓骨X线片，以了解骨折端是否有缺损及缺损的多少，然后测量所需髓内钉的直径和长度。所有患者均采用连续硬膜外麻醉，均不用止血带。手术由原切口进入，首先取出初次手术内固定物，清除骨折断端间的软骨痂及纤维组织。用适宜的髓腔扩大器疏通已闭锁的骨折端髓腔。由髌骨下极至胫骨结节做切口，长约5 cm，向外侧牵拉髌韧带，不开放膝关节腔。在胫骨结节上方斜坡处进钉，选择适宜的主钉，经扩髓后插入主钉固定骨折，所用髓内钉的直径为9～10mm。然后在骨折周围人为制造粗糙面，取髂骨修成火柴棒状，植于骨折周围，并用松质骨填充断端间骨缺损部分。术中放置引流管。

1.4 术后处理

所有病例术后不用外固定，常规应用抗生素及脱水消肿药物，将患肢抬高。术后第1天开始进行足踝部活动及股四头肌主动等长收缩锻炼；第7天开始CPM锻炼；术后两个月开始下地无负重行走；术后4～5个月取出带锁髓内钉近端锁钉，并扶拐下地负重行走，将静力性固定变为动力性固定；待骨折临床愈合后，患肢方可完全负重行走。

2 结果

所有患者中，15例定期随访复查，3例未按时复查。术后无一例发生感染，锁钉及髓内钉无松动、弯曲、断裂现象，膝关节、踝关节活动正常。随访12～24个月，15例骨性愈合，2例延迟愈合的在术后第6～7个月取出近端锁钉，负重行走3个月后愈合。1例在术后10个月初次复查见植骨吸收，骨折线清晰，故再次植骨并取出近端锁钉，负重行走5个月后愈合。采用Johner-wruh评定标准[1]来评定疗效，其中优83%，良11%，差6%，优良率94%。

3 讨论

本组病例中，损伤严重和医源性因素是胫骨骨不连的主要因素。高能量损伤常导致周围软组织严重损伤及血管神经的合并伤，致骨折愈合困难。固定物的选择不当，选择的钢板长度不够，导致固定不稳定。螺钉未穿透对侧皮质，或过于追求解剖复位选择钢丝不恰当地捆绑碎骨块，或采用石膏固定者未及时更换，当肢体肿胀消退后即出现石膏松动，导致骨折端不稳定，以上均不利于骨折的愈合。过早的负重行走可导致内固定材料脱钉及断裂，或外固定支架松动移位等。

带锁髓内钉是一种轴向型髓内固定装置，实心结构，强度较大，早期的静力固定稳定性好，可避免骨折的旋转及缩短，尤其适用于有粉碎骨块者，可提供稳固的内固定，术后不需外固定，允许关节早期活动和保护性负重，使关节活动度得到最大限度的恢复，并避免了因长期卧床产生的并发症。晚期取出一端锁钉，动力化后可产生动力加压，有效防止骨折端的应力遮挡效应，促进骨折愈合[2]。

植骨是治疗骨折不愈合的重要方法[3]。移植骨主要起支架作用，并有提供钙质诱导成骨的作用，最后被宿主骨爬行替代。一旦移植成功表现为永久性植入，而不是暂时性的，它可以修复骨缺损，恢复骨长度，增加骨接触愈合面积，加速骨折愈合。自体骨移植被认为是骨移植的“金标准”，具有良好的成骨诱导性和传导性[4]。我们通过本次研究体会到，带锁髓内钉加植骨在治疗胫骨骨不连上有优越性，创伤小、感染率低、早期固定牢固、抗扭转力强、关节功能恢复良好，是治疗胫骨骨不连的理想方法之一。

[1]Johner R，Wurhs O.Classification of tibial shaft frac-tures and correlation with results after rigid internal fixation[J].Clin Orthop，1983（178）：7-25.

[2]孙卫平，杜宏伟，郑毅.扩髓交锁髓内钉治疗胫骨萎缩性骨不连[J].中国矫形外科杂志，2005，13（20）：1541.

[3]王亦璁，刘沂，姜保国.骨与关节损伤[M].4版.北京：人民卫生出版社，2007.

[4]林华，李铁雄.带锁髓内钉加自体髂骨植骨治疗胫骨骨不连的体会[J].中华现代外科学杂志，2009，6（8）：475-476.

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1671-1246（2015）02-0146-02