王净净教授治疗面瘫经验

刘叶辉，刘 芳，石学慧，王净净

（1.湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙410005；2.湖南中医药大学，湖南 长沙410208 ）

特发性面神经麻痹 （idiopathic facial palsy）亦称为面神经麻痹 （facial pasly） 或贝尔麻痹（Bell palsy）， 是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致周围性面瘫[1]。 中医将本病称为面瘫，同时又属中医学“口僻”、“歪嘴风”、“吊线风”等范畴。 本病确切的病因未明，一般认为与嗜神经病毒感染有关，亦属一种自身免疫反应。

王净净教授系第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、湖南省第二批老中医药专家学术经验继承工作指导老师、 博士研究生导师、湖南省医学会脑电图与神经电生理学专业委员会两届主任委员及现任名誉主任委员。 王老师从事中西医结合神经内科研究及临床四十载，对神经内科常见病、 多发病的中西医治疗有独特的见解及经验，采用中药治疗面瘫亦疗效显著。 笔者有幸成为第五批全国老中医药专家学术经验继承人并师承于王净净教授， 跟随老师临证随诊学习3年时间，受益良多， 今将老师治疗面瘫的临床经验报道如下。

1 首问病因，审查病机

王老师指出：中医对面瘫有着较早较为深刻的认识，《内经》 最早提出了面瘫的外因致病说，《灵枢·经筋》云：“颊筋有寒则急引颊移口，有热则筋弛纵缓不胜收，故僻。 ”认为风寒、风热之邪侵袭面颊部经筋使面部气血流通受阻,筋肉失于濡养,故而发为口眼歪斜。 《灵枢·刺节真邪》亦云：“真气去，邪气独留。 ”在《内经》理论的指导下，历代医家对面瘫的病因病机做了进一步的探索和发挥。 在唐宋以前，多以“外风”学说为主，多认为本病因“内虚邪中”，东汉张仲景亦提出“络虚邪中”。 《金匮要略·中风历节病脉证并治》云:“脉络空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，口呙僻不遂。 ” 认为邪之所凑，其气必虚，左盛则右病，右盛则左病。隋代巢元方《诸病源候论·卷一·风病诸侯》载：“风邪入于足阳明、手太阳之经，遇寒则筋急引颊，故使口口呙僻，言语不正，而目不能平视。 ”“体虚受风，风入于颊口之筋也。 足阳明之筋上夹于口，其筋偏虚，而风因乘之，使其经筋偏急不调，故令口口呙僻也。 ”指出患者平素体质虚弱，正气不足，则脉络空虚，卫外不固，一旦外感之邪侵袭面部经筋，则面部气血运行失调，经筋失养，筋肉纵缓不收，则发为面瘫。宋朝《圣济总录·卷六·风口呙》云：“夫足阳明脉循颊车，手太阳脉循颈上颊。 二经俱受风寒气，筋急引颊，令人口口呙僻，言语不正，目不能平视。 ”张元素提出：“风本生于热，以风为标。 ”均认为外感风寒、风热之邪是引起面瘫的主要病因。

直至清代叶天士始明确提出 “内风” 学说，如《临证指南医案·中风》阐明了“精血衰耗，水不涵木，肝阳偏亢，内风时起”的发病机制，并提出滋液息风，补阴潜阳，以及开闭、固脱等治疗方法。 清代林佩琴在《类证治裁·卷一·中风论治》 中有云：“口眼口呙僻，因血液衰涸，不能荣润筋脉。 ”指出面瘫是由人体内部血液衰涸，不能荣润面部筋脉所致。

王老师认为，本病的产生不外乎内、外风邪致病，外风多由风寒、风热之邪入中，侵袭面部筋脉，阻滞气血经络运行而致病。 内风多因久病气血不足无以濡养面部筋脉，虚风内生，而致面部肌肉不能自主；或是肝肾阴虚，阳亢化火生风，虚阳上浮头面而致本病，或五志化火动风，或是脾失健运，痰浊内生，或火热之邪炼液成痰。 总之，新发疾病常属正气不足、经络空虚、风邪入中、夹寒热痰毒痹阻面部筋脉，而久病则多因脏腑功能失调，阴虚风痰内生痹阻经络，气血不足筋脉失于濡养是基本病机。

2 治疗以祛风化痰、益气活血为总则

王老师认为：面瘫急性期起病迅速，多以外感风邪为主，病情进展邪入经络所致，病变可涉及少阳、阳明。 其病情轻者容易恢复，若处理失当或延误，导致病势缠绵难以痊愈甚至遗留后遗症。 因此本病早期属外感邪毒，而中后期病邪入络伤津耗血导致内风。 王老师指出治疗面瘫应该从整体辨证施治，从患者实际状况出发，遵循本病发生发展的机制——万病之源归于阴阳失衡，外邪入侵，邪毒伤络，使经络气血受阻失去平衡。 中医治疗采用“内调外疏”治疗原则，即疏风散寒，通络止痉，活血通络，从而达到机体经络平衡，消除疾病。 治疗以祛风化痰、益气活血为总的治则，针对不同原因不同程度的面瘫均有很好的疗效。

王老师同时指出，治疗本病还应该兼顾调理脾胃，《灵枢·经筋 》有云：“胃足阳明之脉，起于鼻，交颊中，旁约太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出夹口，环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅。 ”清代《杂病源流犀烛》云：“凡面部所有之处，其脉俱有以维络之。 故面病专属于胃。 ”由此可见面部肌肉多属足阳明胃经面部循行之处，足阳明经筋散布于颜面部，故由此可见面瘫与阳明脾胃密切相关，同时中医认为“脾主肌肉”，故治疗本病亦应考虑调理后天脾胃。

3 辨证分型论治

经过多年临床实践，王老师将本病归纳为风寒袭络、风热伤络、热毒伤络、风痰阻络、血虚肝旺5种证型，用川芎、防风、地龙、葛根、白附子、僵蚕、全蝎、荆芥、牡丹皮、丹参、当归、细辛、鸡血藤、丝瓜络等药组成基础方。 该基础方是治疗面瘫的名方“牵正散”的加味，王老师认为诸药合用，既能疏风散邪、祛除外风，又能养血活络、平息内风，可用于各种不同证型面瘫的治疗，在此方基础上再根据不同证型分别予以相对应的治法及药物加减。

3.1 风寒袭络证

症见突然口眼口呙斜，眼睑闭合不全。 恶风寒，肌肉酸痛，舌质淡红，苔薄白，脉浮紧。 治宜疏风散寒，通经活络。 药用基础方加麻黄，桂枝、甘草。

3.2 风热伤络证

症见突然口眼口呙斜，眼睑闭合不全。 口苦咽干，肌肉酸痛，发热恶风，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。 治宜疏风清热， 通经活络。 药用基础方加生石膏、黄芩、白芷、甘草。

3.3 热毒伤络证

症见突然口眼口呙斜，眼睑闭合不全，伴耳部疱疹，口苦咽干，舌边尖红，苔黄腻，脉滑数。 治宜清热解毒，通经活络。 药用基础方加忍冬藤、连翘、黄芩、牛蒡子、甘草。

3.4 风痰阻络证

症见突然口眼口呙斜，眼睑闭合不全，口角流涎，脘腹胀痛，舌质淡红，舌体胖大，苔白腻，脉滑数。 治宜祛风化痰， 通经活络。 药用基础方加法半夏、陈皮、茯苓、甘草。

3.5 血虚肝旺证

症见口眼口呙斜，日久不愈，眼睑闭合不全，伴有头晕目眩，神疲乏力，舌红苔少，脉弦细无力。 治疗宜养血缓急，通经活络。 药用基础方加白芍、炙甘草、钩藤、何首乌。

4 遣方用药特点

中药药对是临床上按照患者病情及药物的性质特点，经过长期实践有选择地将配伍精妙且临床疗效显著的两味中药固定使用，组成常用的用药配伍组合。 在治疗面瘫的基本方当中运用药对可以增强疗效。 常用面瘫药对如下:（1）川芎与防风，川芎辛、温，为“血中之气药”，能行气活血，上达头目、下至血海，防风味辛、甘，性微温，归膀胱、肝、脾经。 功能祛风解表，胜湿止痛，息风止痉。 防风为“风中之润药”、寒热皆宜，为“治风之通用药”。 川芎与防风合用，两药辛温升散，共奏息风止痉、引药上行头目之效。 （2）葛根与地龙，葛根味甘、辛，性凉，归脾、胃经。 功能解肌退热，生津止渴，升阳止泻，通经络等作用。本品通督脉、升清阳、濡养经脉。地龙味咸，性寒，归肝、脾、膀胱经，功能清热息风，通络，平喘，利尿。 两药为伍，行散相合，相得益彰，具有息风止痉，通络止痛之效。 （3）鸡血藤与丝瓜络，鸡血藤功能行血养血，润肠通便，丝瓜络功能通络，活血，祛风，两药合用有通络除痹之效[2]。 （4）白附子、全蝎与僵蚕，白附子善散头面之风；全蝎入肝经，性善走窜，其能平息肝风，搜风通络，乃治痉挛抽搐之要药；僵蚕味辛行散，息风止痉，此三味药合用，其平息肝风之力专而疗效显著。 基本方再加丹参、 牡丹皮活血、凉血。 整个组方辛而不燥、清中有补、补中有通，诸药合用共奏祛风化痰、通络活血之效。 另外，现代医学认为，面瘫常因感染病毒所致，故在面瘫的急性期使用忍冬藤，既能清热解毒，又可疏风通络；而对于面瘫恢复期或经治疗经久不愈的患者常加黄芪、党参、白术等药以益气扶正，补益后天脾胃以促面部肌肉功能恢复。

5 病案举隅

病案1 赵某某，女，56 岁。 初诊：2015年3月24日。 患者1 周前无明显诱因出现右侧口眼歪斜，未予特殊治疗，随后症状逐渐加重。 现症：右侧额纹变浅，右眼闭合不全，露白l cm，右下眼睑外眦处皮肤偶见不规则跳动，不能完成抬眉、皱额、吹口哨等动作。纳可，寐安，舌红少苔，脉小弦。既往史：体健。中医诊断：面瘫(风邪袭络，血虚肝旺)；西医诊断：面神经炎。 治以祛风通络，养血柔肝。 予以基础方加减。 处方：川芎15 g，防风10 g，地龙10 g，葛根15 g，白附子10 g，僵蚕10 g，全蝎10 g，牡丹皮10 g，丹参10 g，当归10 g，鸡血藤15 g，丝瓜络10 g，白芍20 g，炙甘草10 g。常法煎服。二诊：2015年4月1日。 患者经治右侧额纹变浅，右眼闭合不全，较前减轻，二便调，舌淡红、苔薄，脉沉细。 原方加蝉蜕10 g。三诊：2015年4月8日。患者经治疗后右侧口眼歪斜明显减轻，寐安，二便调，舌质淡红、苔薄，脉弦细。续前方继续治疗10 d，再次复诊患者症状完全消失。

病案2 张某，男，73 岁。 初诊：2015年2月26日。 患者3 天前因夜间受寒，早晨起床时发现口角左歪，右眼闭合不全，不能吹口哨，饭渣陷在左侧口腔内牙龈与面颊之间。 自行在家做理疗，症状无改善。 现症：右侧额纹变浅 ，右眼闭合不全，露白0.5 cm，示齿口角左偏，不能完成抬眉、吹口哨等动作。纳可，寐安，二便调。 舌质淡红，苔薄白，脉浮缓。 既往高血压病，糖尿病病史。 中医诊断：面瘫（风寒袭络证）；西医诊断：面神经炎。治以疏风散寒通络。予以基础方加减。 处方：川芎10 g，防风10 g，地龙10 g，葛根30 g，全蝎3 g，蝉蜕9 g，白附子10 g，僵蚕10 g，蜈蚣1 条、钩藤10 g，白芍20 g，细辛3 g，当归10 g，白芷10 g，甘草5 g。7 剂水煎服。二诊：2015年3月5日。 眼睛可闭合，仍口角稍左歪，饭渣陷在左侧口腔内。 舌淡红，苔薄白，脉浮缓。 原方加丝瓜络10 g，丹参15 g 等通络之品，续服7 剂症状完全消失。

按语：王师言面瘫多由外感风邪、肝风内动而为病，故此类者当以疏风散邪，祛风养血为要，风邪夹寒，酌加细辛、白芷等辛温散寒之品，并结合病灶部位之特点，投以引经之药，使药直达病所，更加虫类药物助其功效。 在整个治病过程中，王师谨从整体辨治、审证求因，依据患者个体特点随症加减，灵活变通，内调外疏，故能起到较好疗效。

[1]贾建平，崔丽英，王伟.神经病学[M].第6 版.北京：人民卫生出版社，2008：335.

[2]石学慧，王净净，刘叶辉，等.王净净教授临证常用药对举隅[J].湖南中医药大学学报，2015，35（5）：47-49.