“顽痹”之中医治则掇要

旷惠桃，王莘智，周 珂

（湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙410007）

“风湿病”是指凡侵犯关节、肌肉、韧带、滑囊等，以疼痛为主要表现的一类疾病。 主要分为弥漫性结缔组织病、与脊柱相关的关节炎及骨关节炎等十大类包括一百余种具体疾病[1]。 因其与自身免疫有关，多数疾病缠绵难愈，有的患者需终身服药治疗，该类病中医称之为“痹病”。 而其中历时较长，反复发作，顽固不愈者称之“顽痹”[2]。 目前尚无根治此类疾病的药物，西医治疗本病主要有非甾体类抗炎药、免疫抑制剂及激素等，其长期用药的副作用不应被忽视。 中医中药治疗顽痹病有其独特的优势，其治疗方法甚多，抓住其治则要点对顽痹病的治疗至关重要。

1 扶正祛邪，分清主次先后，常需二者兼顾

痹病的发病过程，实际上是正气与邪气相争的过程，邪胜于正则病进，正胜于邪则病退。 扶正祛邪是改变邪正力量的对比，使之有利于疾病向痊愈转化的方法。 《素问·遗篇·刺法论》云：“邪之所凑，其气必虚”,《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹”，《灵枢·百病始生》又说“风雨寒热，不得虚，不能独伤人”。 风寒湿热等邪气侵入机体发病后，正气多虚， 必须运用补益药物或其他方法以扶助正气，增强体质，提高机体的抗病能力，达到驱除病邪，恢复健康；同时还当运用宣散攻逐邪气的药物或其他方法（如针灸、推拿、药熨）驱除病邪，以达邪去正安。 祛邪法适用于以邪盛为主的病证。 对于痹病患者，根据入侵邪气性质的不同，选用相应的方法。 如驱风法的防风汤、散寒法的乌头汤、清热法的白虎桂枝汤、祛湿法的薏苡仁汤、化浊涤痰法的化瘀汤、活血祛瘀法的桃仁红花饮等。

由于顽痹多病程缠绵，反复发作，且多经过西医治疗，副作用显现，如非甾体类抗炎药导致脾胃受损，免疫抑制剂导致肝肾受损，激素导致骨质损害等，致使患者体质日亏，正气日虚，邪气又极易入侵，形成正虚邪盛局面，往往久治难愈。 临床上，常常扶正祛邪二法兼而用之。 但当根据邪正盛衰消长的情况，分清主次先后，分别采用以扶正为主兼顾祛邪，或以祛邪为主兼顾扶正，或扶正祛邪并重的方法。 一般而言，顽痹复发期以祛邪为主，缓解期以扶正为主；邪实较急较重者，祛邪为主兼以扶正；正虚较急较重者，以扶正为主兼以祛邪；若正虚邪实以正虚为主者，正气过于虚弱不耐攻伐，祛邪反伤其正，则应先扶正后祛邪；若邪实而正不虚者，或虽邪实正虚，若兼以扶正反而助邪，则应先祛邪后扶正，总之，应以扶正不留邪，祛邪不伤正为原则。

2 明辨标本，审察轻重缓急，多宜标本同治

痹病临床表现多端， 临证时要注意辨明标本，分清轻重缓急，采取相应的治疗措施。 “标本”在中医学里是一个相对的概念，可以说明多种矛盾间及矛盾双方的关系。 但一般而言，“标”主要是指疾病所表现出来的临床症候；“本” 是指疾病发生的机制，即疾病的本质。 痹病的治疗，一般是按照“急则治其标，缓则治其本”的原则进行。 病初邪盛标急时，当先治其“标”；病久势缓不急时，当从“本”论治。 但如病之时日已久，气血已虚，正气不足，复感外邪而出现急性发作症状，可根据“急则治标”的原则，先以祛风散寒的祛邪之法逐其表邪，待发作症状缓解后，再予补气养血等扶正法以治其本。 可见“急则治标”多为权宜之计，待标象解除，还应缓图其本，以驱除病根。

对顽痹而言， 标本同治则是临床之时常用法则。 由于该病日久难愈，久病多虚，如久病或产后气血亏虚而又感受外邪，见面色苍白无华，唇色淡白，肌肤肢体酸楚疼痛，麻木不仁，或经脉拘挛不舒，舌淡，脉细等虚实夹杂证，可用四物汤补血以治其本，又可用独活、桑寄生、鸡血藤、威灵仙等祛风活络之品以治其标。 如独活寄生汤、三痹汤、黄芪桂枝五物汤等就是标本兼治的最佳代表方[3]。 标本同治之法，有利于提高疗效，缩短病程，故为临床所常用。

3 异法方宜，当因时因地因人区别对待

疾病的发生、发展、转归与自然环境和人体的体质情况密切相关，与气候密切相关的痹病更是如此。 因此，临床治疗痹病，尤其是顽痹，不能固守一法一方，而应根据不同季节、不同地区、不同个体的不同情况，具体分析，区别对待。

因时制宜：临床根据不同季节气候的特点所采取的治疗用药原则。 如春夏季节，气候由温渐热，天地阳气升发，人体腠理疏松开泄，常易汗出，此时虽患风湿病，应用辛温发散之药，但药量不宜过大，以免阳气耗伤或过汗伤阴；秋冬季节，气候由凉转寒，阴盛阳衰，人体腠理致密，阳气敛藏于内，此时可根据病情，适当加大温热、宣通之品用量，以增强祛风散寒，温通经络的作用。

因地制宜：根据不同地区的地理环境特点所采用的治疗用药原则。 不同地区，由于地势高低、气候条件及生活习惯等不同，人们的生理活动和病理变化也有着较大差异，故治疗用药也有所变化。 如我国西北地区，地势高而气候寒冷，人体腠理开少闭多，患风寒湿痹者多；南方地区，地势低而气候温热潮湿，人体腠理开多闭少，患湿热痹者较多。 治疗时，前者当慎用寒凉药，后者当慎用温热药。 即使同是寒痹证须用温热之品时，北方用量宜重，南方用量宜轻。

因人制宜：对于顽痹患者而言，不同年龄、不同性别、不同体质的人，其生理机能及病理变化均不同，治疗用药当有所区别。 如小儿生机旺盛，气血未充，脏腑娇嫩，易寒易热，易虚易实，病情变化快，治疗时当忌用峻剂，少用补剂，而且用药量宜轻，如马钱子、乌头、附子、蜈蚣等有毒峻烈性药物，尽量不用；老年人气血亏虚，生理机能减退，患病后多见虚证或虚实夹杂证，治疗宜顾护正气，即使攻邪用药量亦宜较青壮年为轻，以免损伤正气；妇女有经带胎产的特殊情况，治疗用药更要注意：适逢月经期、妊娠期、产褥期，对于峻下、活血化瘀、辛热攻伐、滑利走窜之品，应当慎用或禁用；而病人个体素质有强弱不同或偏寒偏热之异，一般说来，阳盛或阴虚之体，慎用温热之剂；阳虚或阴盛之体，慎用寒凉之剂，体质不同的风湿病患者，治疗用药当有所区别。此外，患者的职业、工作条件以及性情和精神状态等，对风湿病的发生、发展有一定的影响，诊治时也应加以注意。

4 宣散温通，据“不通”之所在而通之，注重温阳通络

宣散温通，即宣散邪气，温阳通络是顽痹病最常用的方法。 因“阳气少,阴气多”是痹病发生的内因，风、寒、湿三邪的入侵是痹病发生和发展的外因。 其最基本的病机是 “气血痹阻不通”，“不通则痛”。 通过宣散，使邪气得以散除；而温通之品，既能温散寒湿之邪，又能温助机体阳气，温通经络，通则不痛，风湿病方能逐渐痊愈。 如桂枝、附子是常用祛风除湿，温阳通络药对。 临证时，须根据“不通”的具体病因病机，选用不同的宣通之法。 如风痹者辛温宣散，疏风活络；寒痹者辛温散寒，温通经络；湿痹者温寒化湿，通利经络；即使热痹，在清热行痹的同时，还须用温通经络之品，如白虎桂枝汤中之桂枝即是；痰瘀兼夹者，则宜温化痰湿，活血化瘀通络；至于虚痹，根据气、血、阴、阳亏虚之不同，分别采用益气通络，养血通络，滋阴通络，温阳通络之法。 在运用宣散温通法时，还须结合病邪痹阻部位、深浅及病程的长短等情况。 如病初邪阻肌表经络，病位浅者，以宣散温通为主；久病邪气侵入筋骨，病位深者，疏风通络为主。 总之，在辨证论治的同时，配以“引经药”、理气活血药、温阳通络药，效果更佳。

5 综合治疗，多因素、多层次、多属性调治

综合治疗是顽痹治疗中的一个重要原则。 即根据疾病病种的不同，从整体上、全程上把握其变化，将相关的有效方法有机地联系起来， 进行综合治疗。 《素问·异法方宜论》云：“圣人杂合以治，各得其所宜……得病之情， 知治之大体也。 ” 明·张景岳《类经·论治论》注曰：“杂合五方之治，而随机应变，则各得其宜矣。 ”由于顽痹致病因素较多、病变部位深浅不一、病情属性复杂的病证，临床上用单一疗法，很难取得满意效果，而综合治疗则显示出其内外并治、邪正兼顾、局部与整体结合等优越性。 《内经》中有针刺与药熨结合治疗的记载。 目前临床上多使用内服药、外敷药、针灸、蜂疗、理疗、按摩等方法结合治疗痹病，不仅能大大提高临床疗效，还能缩短病程。

6 典型案例

兰某，女，59 岁，2013年7月12日初诊。 诊疗卡号：1000683926。

主诉： 四肢关节疼痛肿胀反复发作6年余，手指关节畸形3年余。

患者于2007年3月出现双腕及双手近端指间关节及双肩、双肘、双膝等四肢关节疼痛，双手手指关节僵硬，屈伸不利，双臂上举后伸严重受限，双膝上下蹲艰难，且疼痛不已，夜间明显，受凉后疼痛尤甚，后逐渐出现手足麻木，双手晨僵，近3年双手多个手指近端关节呈梭形肿胀。 在外院多次就诊，经查诊断为“类风湿关节炎”。曾服用：爱诺华20 mg，1 次/d； 双氯芬酸钠缓释片75 mg/d； 甲氨蝶呤片10 mg，qw；叶酸10 mg，qw，3个月后，症状稍好转，自行停药。 近日因天气寒冷又多接触冷水，导致上述诸症复发且有加重之势， 因担心西药副作用太大，故来我处中医治疗。

患者仍诉周身酸胀，肩颈疼痛，四肢大小关节疼痛肿胀，受凉疼痛尤甚，肿痛处灼热，且自觉腰膝酸软，疲乏无力，小便频，色淡黄，大便1 次/2 d，舌淡，苔白稍腻，脉细涩。门诊复查: RF：286.70 IU/mL，CRP：28.00 mg/L，抗“O”：487 IU/mL，ESR：129 mm/h，双手X 片提示“类风湿性关节炎改变”。

诊断：类风湿性关节炎。 中医诊断“顽痹”。 辨证：肝肾不足，气血亏虚，寒湿阻络，痰瘀夹热证。 施以自拟“养血治”加味：黄芪30 g，当归10 g，川芎10 g，白芍15 g，独活10 g，桑寄生10 g，牛膝10 g， 杜仲10 g， 秦艽10 g， 桂枝10 g， 威灵仙10 g，骨碎补10 g，巴戟天10 g，鳖甲10 g，知母10 g， 甘草5 g。7 剂，1 剂/d，水煎服，温服。 并配合针灸治疗。

上方服用7 剂、 针灸7 天后四肢大小关节、肩颈疼痛、双手晨僵、乏力腿软、小便频等症状明显好转。 之后患者反复自服上方1月余， 并坚持针灸1月，诸症明显好转。

2013年12月20日因外出淋雨受凉又见双膝、双足跟疼痛，行走时疼痛较甚，自觉关节内作响，双下肢酸软无力，双肩稍痛，手指麻木，纳可，夜寐欠安，二便调， 舌红苔白， 脉细弦来就诊。 门诊检查: RF：47.43 IU/mL，CRP：12.00 mg/L， 抗 “O”：364 IU/mL，ESR：51 mm/h。 因关节肿痛灼热已退，故上方去鳖甲、知母，加天麻10 g，全蝎6 g，土鳖虫10 g，14剂，1 剂/d，水煎服，温服。1月复诊，自诉周身关节已无明显疼痛，活动自如，仅遇天凉稍感晨僵，未见明显潮热盗汗，关节僵直感亦明显好转，已无明显乏力感，嘱其坚持服药，因其疼痛减轻，上方加白芥子10 g，化痰通络，消减关节畸形。 服药、针灸9 周后，诸症缓解，已无明显晨僵，四肢关节肿痛消失，畸形明显消减，生活已如常人。

按： “痹者闭也”，风,寒,湿三邪的入侵是痹病发生和发展的外因,该病可致肢体,关节,肌肉,经络等处发生疼痛,酸楚,重着,麻木等,其属风寒湿痹。 而“顽痹”则为病情反复，病程较长，缠绵难愈者。 笔者吸取前贤经验并根据自己多年临证体会，创制养血治尪汤，收效良佳。

养血治尪汤是在《备急千金药方·卷八》独活寄生汤基础上化裁而成，组成如下：黄芪30 g，当归10 g， 川芎10 g， 白芍15 g， 独活10 g， 桑寄生10 g，牛膝10 g，杜仲10 g，秦艽10 g，桂枝5 g，骨碎补10 g，巴戟天10 g，威灵仙10 g，甘草5 g。

独活寄生汤原方主治痹证日久,肝肾两虚,气血不足证：腰膝疼痛,痿软,肢节屈伸不利,或麻木不仁,畏寒喜温,心悸气短,舌淡苔白,脉细或弱。 现多用于慢性关节炎，坐骨神经痛等见肝肾两亏，气血不足，风寒湿邪外侵，腰膝冷痛，酸重无力，屈伸不利，或麻木偏枯，冷痹日久不愈者。 《成方便读》谓：“此亦肝肾虚而三气乘袭也。 故以熟地黄、牛膝、杜仲、寄生补肝益肾，壮骨强筋。 归、芍、川芎和营养血，所谓治风先治血，血行风自灭也。 参、苓、甘草益气扶脾，又所谓祛邪先补正，正胜则邪自除也。 然病因肝肾先虚，其邪必乘虚深入，故以独活、细辛之入肾经，能搜伏风，使之外出；桂心能入肝肾血分而祛痰，秦艽、防风为风药卒徒，周行肌表，且又风能胜湿耳。 ”笔者考虑到顽痹患者多年老体弱，虚多实少，外邪较少，气血多虚，《本草经疏》有“诸病血虚痉急”不宜用防风；骨痹患者多为久病，且多经西药治疗，损伤肝肾功能，细辛对肾脏有一定毒性，亦去之。 以补虚益气之黄芪易参苓，四物去滋腻之熟地黄，加用骨碎补、巴戟天以加强补益肝肾，强筋壮骨作用；威灵仙则加强祛风除湿、通经活络之功效。 方中重用黄芪，因其补虚益气之功见长，且配当归，有当归补血汤补气生血之力， 所谓 “有形之血生于无形之气”；再配桂枝、芍药则有黄芪桂枝五物汤、当归四逆汤养血通脉之效，所谓“治风先治血，血行风自灭”。 全方共收益气养血，补益肝肾，强筋壮骨，驱风除湿，通络止痛之功。

中医认为：“阳气少,阴气多”是风湿病发生的主要内因，顽痹更是如此。 朱良春大师[4]治疗顽痹首重益肾壮督，而益肾壮督首重温阳，常谓“阳衰一分，则病进一分，阳复一分，则邪祛一分”。 故方中桂枝为必用之品，其功能温经散寒通络,“舒筋脉,开痹涩,利关节,去寒湿”。如关节冷痛甚者，还需加用附子温阳散寒止痛,其“治寒湿痿痹,拘挛膝痛,不能行步”效佳。

临床基于本病是以肝肾亏虚或气血不足为基础，故组方施药以滋补肝肾或补益气血为主，常加用搜风剔瘀之虫类药物， 如全蝎走窜之力迅速，搜风开瘀通络； 蜈蚣用于风湿痹痛有良好的止痛效果；土鳖虫破血逐瘀，接骨续筋，疗伤止痛；乌梢蛇善行而驱风，均为治疗诸风顽痹之要药，临床常据症选择1～2 味加入方中。 一方具有标本兼治，邪正兼顾，温经通络之功，加之针灸能温经散寒，通络止痛，内外兼治，针药结合，故临床常见奇效。

[1]路志正，焦树德.实用中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，1996：6.

[2]朱文峰.实用中医词典[M].西安：陕西科学技术出版社，1992：700.

[3]周 珂，王莘智，廖亮英，等.旷惠桃教授对顽痹的施治策略[J].时珍国医国药，2014，23（9）：2 269-2 270.

[4]邱志济，朱建平，马璇卿.朱良春杂病廉验特色发挥[M].北京：中医古籍出版社，2004：393.