腹腔镜微创保胆取石术的临床应用研究

2015-03-18综述冯关荣审校

微创医学 2015年5期

孙兴综述冯关荣审校

(广西医科大学附属南宁市第一人民医院肝胆腺体外科，南宁市 530022)

胆囊结石是临床上常见的一种疾病，发病人群向低龄化发展，对人们的健康造成严重威胁。胆囊结石传统的治疗方法是胆囊切除术，但术后患者常出现腹胀腹泻、消化不良、胆汁返流性胃炎等并发症，并出现胆总管结石患病率增高等情况，严重时还可能诱发结肠癌等，预后较差。随着微创技术的发展，胆囊结石的治疗，采用腹腔镜微创保胆取石术，在保留胆囊原有的功能上开展手术，对患者的康复具有积极的作用。

1 胆囊结石病灶的成因

近年来，因胆囊结石到医院就诊的患者不断增多。胆囊结石的成因复杂，主要是胆汁中胆固醇和(或)胆色素超饱和、成核因子、胆囊动力障碍三方面综合作用所致。老龄化、高脂高胆固醇饮食、高脂血症、高血糖等可引起胆汁中胆汁酸盐减少，胆固醇浓度增加，导致胆囊胆固醇结石形成;肝硬化、持续高胆红素血症、溶血红细胞破坏、胆道感染可促发胆色素结石;细菌代谢产物、感染激发的微泡聚集融合、炎症时胆汁中糖蛋白和自由基均是结石形成过程中的成核因子，使胆红素钙聚合;反复胆道感染可以破坏胆囊功能，影响胆囊收缩，胆囊壁罗－阿氏窦形成、扩张，均可使胆汁淤滞进而形成结石。胆囊结石发病初期，胆囊组织受到的损伤程度比较小，未存在显著的功能异常现象，但若未进行治疗，结石体积增大、数量增加，随着在胆囊内部的时间增加，则会严重影响到胆囊的功能。胆囊结石继而诱发胆囊萎缩、急性胆囊炎甚至是胆囊癌。胆囊结石初期临床症状不显著，随着病情的恶化，临床表现越来越明显，及时的治疗是提高临床疗效的关键。

2 腹腔镜微创取石术

腹腔镜微创取石术，首先进行的是穿刺建立气腹，常规于脐部用气腹针建立气腹后置入10 mm trocar，将腹腔镜置入腹腔，认真查探胆囊的情况，例如胆囊的外形特点、具体位置，尤其是查看其是否存在粘连现象，确定能否行保胆手术。在保证胆囊无异常现象的情况下，在腹腔镜监视下于胆囊底体表投影处作一个小切口，从切口部位用无损伤抓钳夹住胆囊底，将胆囊底提至腹壁，腹腔镜直视下解除气腹。用无菌纱布保护切口后切开胆囊底部，然后置入胆道镜，抽出胆汁，并将生理盐水灌入其中清洗［1］。观察结石情况及囊壁有无病变，胆道镜直视下彻底将结石取出，并检查是否有残留，保证无任何残留之后，进行缝合。手术操作比较简单，但是还需要注意一些事项，才可保证手术效果。为了避免碎石的漏出，网篮取石是镜下取石的唯一方法，钳子、刮匙等方法取石会使其掉落到别处［2］。如结石过大，应将结石击碎后取出，或于腹腔内原位切开胆囊底排出结石，将结石置塑料标本袋内取出。取石结束后，进行检查工作，如有胆泥、碎石残留时，需把残留的胆泥等清除干净。做胆道镜检查的主要目的是确保胆囊管无结石残留并明确胆汁经过胆囊管开口进入胆囊。

开展腹腔镜手术的患者，必须能耐受全麻、二氧化碳与气腹。随着腹腔镜手术方式不断地发展与改进，腹腔镜手术的类型比较多，单孔免气腹腹腔镜手术不需要建立气腹［3］，这为不能耐受气腹的患者进行腹腔镜微创手术成为可能。而开放腹腔镜手术的特点，是手术时，医务人员可以在清晰的视野下开展手术，直观地掌握到患者的病情变化情况。在屏视的环境下开展手术，若患者的病情比较复杂，可根据具体情况，适当地延长手术切口。由于开放腹腔镜手术，只做一个切口，为此，准确的切口部位至关重要，一般情况下，在选择手术切口时，切口部位为患者右锁骨中线、肋缘下与之相交的位置1 cm的部位作为切口点，切口定位在此，可确保切口的位置正好与胆囊底部需要切开的部位相对应［4］。此时，切口如存在一定的偏差，也可以通过牵拉的方式使胆囊底部矫正在切口的区域之内。在腹膜上部可预留牵引线，有利于将胆囊底部暴露出来，尤其是对于胆囊和体表较深或者腹壁比较肥厚的患者，预留牵引线尤为重要。若是对于胆囊异位的患者，手术时需要采用载镜显露器辅助，否则胆囊寻找具有一定的难度，使用载镜显露器可以经过胆囊的底部气口，直达囊腔当中进行观察，当到达胆囊管、胆囊壶腹两者相互相交的部位，可清楚地看到整个囊腔的情况，这样可将结石取出。

3 腹腔镜微创保胆取石术的优势

采用腹腔镜微创保胆取石术治疗，可有效保留胆囊的功能，保留胆囊功能也是手术的重点。胆囊是人体中必不可少的重要部分，首先胆囊不仅有免疫和参与消化的功能，还具有浓缩与储存胆汁的能力［5］。胆囊中存储着浓缩近30倍的胆汁，在人进食高脂食物时，浓缩的胆汁促进高脂类食物的消化吸收。当胆囊切除患者进食高脂类食物时，因胆汁排泌相对不足导致食物中的脂肪不能充分乳化吸收，进而会出现明显的小腹胀痛、腹泻等消化不良症状。据统计，大部分胆囊切除的患者，术后胃、食管的扩张力比术前明显下降［6］。其次，行胆囊切除手术会增加肝管、胆道、胃肠及血管损伤的风险。而微创保胆取石手术主要在胆囊底切口及胆囊内取石操作，极大降低了上述胆囊切除手术相关副损伤风险。再者，胆囊切除后常继发胆总管结石，据报道，胆总管疾病中以往有过胆囊结石并行胆囊切除的患者，其胆总管结石复发率远远高于单纯胆囊结石保胆取石手术患者［3］。

腹腔镜微创保胆取石术，与传统的手术相比，其存在很大的优势，主要表现在以下几个方面:①腹腔镜微创保胆取石术在无法耐受气腹患者中也适用，例如，存在心肺功能障碍的胆囊结石患者、合并腹外疝的患者，［7］。②在手术过程中，医务人员可以在一个视野清晰的环境下手术，可查看到胆囊的具体情况，以及胆囊的组织情况等，方便手术操作，在直视下进行保胆取石术，医生更方便辨认出胆囊管，查看到胆囊管当中是否存在小结石，更重要的是，向胆囊管的方位进行挤压胆囊管中结石的安全性较高［8］。③手术过程中，若发现胆囊周围存在粘连现象，或者是位置比较深等，都可直接延长切口［9］。④医生在屏视下可非常直观地看到胆囊四周的组织情况，查看腹腔当中是否存在结石，可及时做处理，避免进行气腹的再次建立［10］。

4 展望

腹腔镜微创保胆取石术由于手术操作简单，对患者造成的创伤小，得到了人们的广泛认可。腹腔镜微创保胆取石术中，保胆是手术的重点［11］。保胆并不是一个陌生的概念，在胆囊结石的治疗中，采用胆囊造瘘保胆术治疗，就是一种保留胆囊功能的手术。但是，由于该手术方式未能将结石全部取出，而且术后结石复发率高，为此，已经被停止使用［12］。后来，临床采用了其他的保留胆囊治疗方法，例如经皮胆囊镜碎石、接触溶石以及体外震波碎石等各种一系列的治疗方法，均可将结石排尽，并且保留了胆囊功能。但是，存在复发率高的缺点，为此也得不到人们的认可［13］。随着微创技术的快速发展，腹腔镜技术得到了广泛的使用，将其运用到胆囊结石的治疗中，在保胆的基础上，开展腹腔镜微创取石治疗。我国使用开腹胆道镜取石比较多，而腹腔镜微创保胆取石术同样是在腹腔镜的指导下，在患者的右边肋缘下部位，开一个小切口，进行入腹治疗，是一种对患者伤害较小的手术方式，但是，该术式对医生的技术要求比较高，我国在腹腔镜微创保胆取石术的研究上，还处于初级阶段，缺乏经验，为此，存在的一些问题还需要深入去研究。腹腔镜微创保胆取石术的使用，为了提高手术功能率与降低术后的并发症发生率，在手术中不得不注意一些问题，为此，我国各大医院要重视腹腔镜微创保胆取石术的技术培训工作，医院相关部门对负责腹腔镜微创保胆取石术的医生进行培训，由于我国的腹腔镜微创保胆取石术的技术与发达国家相比较落后，在腹腔镜微创保胆取石术的培训上，可以考虑安排医务人员到国外学习的方式，来提高医院整体的操作水平，力争将腹腔镜微创保胆取石术做到更好。随着人们对生活质量要求的提高，患者对保留胆囊的意愿愈加强烈，对有良好功能的胆囊采用腹腔镜微创保胆取石术有望成为胆囊切除术的替代疗法。

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