腹腔镜小儿腹股沟疝修补术在日间手术模式的临床应用与研究

郭健童 梁健升 欧国昌 姚 干 吴志强 张庆峰 杨庆堂

(广东省佛山市第一人民医院日间手术中心，佛山市 528000)

日间手术是近年来开展的一种新治疗模式，是指在一天之内完成住院、手术、出院的流程。其起源于英国，1909年英国医生做了第一例日间手术，其后欧美国家日间手术亦很快得以发展。据统计，欧美发达国家约有60%的手术是在日间手术中心完成的［1］。其优点是能缩短患者住院时间，减少费用，充分利用医疗资源。对患者而言能缩短患者手术等待时间，减少住院天数，减轻经济负担［2］。在我国，这一治疗模式尚未广泛开展。我院自2013年成立日间手术中心，在2013年9月至2014年8月我院在日间手术模式下利用腹腔镜治疗小儿腹股沟疝100例，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 将200例腹股沟疝患儿随机分成2组进行腹腔镜腹股沟疝修补术。A组100例采用日间手术模式，年龄为8个月至18岁，平均3．6岁，男78例，女22例，其中右侧69例，左侧21例，双侧10例。B组100例采用常规入院模式，年龄为3个月至18岁，平均4．1岁，男69例，女31例。其中右侧54例，左侧28例，双侧18例。A、B组均行腹腔镜疝囊高位结扎术。

1．2 日间手术组纳入条件 ①无并存疾病的ASAⅠ或Ⅱ级患儿;②无凝血障碍;③无精神疾病;④离院后家长可以照看并且出现并发症后能及时送回医院，家长同意日间手术。

1．3 术前准备 对准备行日间疝手术的患儿进行登记、预约手术时间;术前1周内完成血常规、凝血功能、血型、肝、肾功能、免疫常规、胸片检查。预约手术:据主刀医生的手术日程预约手术。手术当天准备:于手术当日早上7:00～8:00日间手术病房办理住院手续，8:30之前病房完成静脉通道的建立，送手术室，术前6 h禁食［3］。常规入院模式组按照常规住院检查、手术、术后观察恢复、出院的流程。第1天办住院检查;结果出来后安排手术。

1．4 手术方式 两组患儿均采用腹腔镜内环口高位结扎术式，均由同一医生完成。气管插管全麻，患儿取平卧头低臀高位，脐部做0．4 cm小切口，插入针缓慢充气，建立人工气腹，根据年龄设置气腹压力为8～12 mmHg，置入微型腹腔镜左脐旁处做0．3 cm小切口，置入操作钳。在患侧内环口体表投影处皮肤做0．1 cm小切口，从此处刺入带线雪橇针，在腔镜监视下，使针从内环口中点上方腹膜外潜行，向内环口内侧由上向下穿行，到达内环下方中点处，刺破腹膜进入腹腔用操作钳拉住缝线带进腹腔，雪撬针退出腹腔，再由此切口刺入钩针，缝合另外的内环口外半圈腹膜，至内环下方中点原腹膜刺破处穿出进入腹腔，钩住腹腔缝线带出腹腔至体外此时内环口形成一近似完整的环形缝合，挤压疝囊残余气体，将线拉紧打结，关闭内环口单纯内环口高位结扎1周线头埋入针眼切口皮下结束手术［4］。

1．5 术后处理 术后恢复:术后患者由麻醉医生、中央运输工人送回病房观察治疗。日间手术组:根据日间手术患者安全出院标准，在24 h内即安排患者出院。术后支持指导:告知患者回家后相关手术并发症的观察及注意事项、并留咨询电话及病房专人负责电话，如果出现异常情况及时联系，及时送回医院就诊。派1名专科护士分别在术后第1天、第2天、第3天、第7天电话随访，询问患儿情况，若发现问题及时处理或及时回院治疗。常规组术后观察1～2 d后出院。

1．6 离院标准 参考 Aldrete与 Marshall Chung评分法，我科主要依据以下标准:(1)生命体征平稳超过1 h;(2)患儿必须对人、物、时间有良好的定向能力;可以饮水;可排便、排尿;可在他人的帮助下行走;(3)患者必需没有以下情况:①较频繁的恶心、呕吐;②较剧烈的疼痛;③出血;④患者必须同时经由为其实施麻醉的麻醉医师和为其实施手术的外科医师或由他们指定的代理人的同意、并携带有关术后护理和联系方法的书面指导方可离院;⑤患儿必须由其监护人陪同离院并由专人在家护理。

1．7 统计学处理 采用SPSS 17．0统计学软件处理数据，计量资料比较采用t检验，计数资料比较用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 手术时间及复发情况 所有病例均随访1～2年。A组手术时间为12～18 min，平均为15 min，B组手术时间为12～19 min，平均时间为16 min。两组各有1例复发。术后6个月，A组复发1例;术后1年，B组复发1例。2例复发均为巨大疝，已再次行手术修补。A组与B组手术平均时间及复发率比较，差异均无统计学意义。

2．2 并发症 A组术后伤口出血2例、阴囊血肿1例，均保守治疗后治愈;B组Trocar脐孔疝1例需再次手术，线结反应2例。

2．3 人均住院费用 A组为 5 856．1元;B组为6 112．3元。两者比较，差异有统计学意义(P＜0．05)。

2．4 平均住院时间 A组平均住院时间为12 h。在恢复室留观时间平均2～3 h。6例离院后12 h内出现呕吐，占本组患者的6%，经严密观察4 h后呕吐停止。3例离院后 24 h内体温升高(38～39℃)，均为1～2岁患儿，占本组患者的4%。经儿科医师诊治考虑上呼吸道感染，予物理降温及药物抗感染治疗后1～2 d体温逐渐恢复正常。B组平均住院时间为3．3 d，住院期间24 h内发生呕吐为8例，观察后自行缓解。有2例出现发热，经儿科医师会诊考虑为上呼吸道感染，予抗感染及药物降温治疗，延长住院时间至4～6 d方能出院。2组所有患儿均无窒息;无医源性隐睾及睾丸萎缩等后期并发症。

3 讨论

3．1 开展日间手术的条件 日间手术的开展需要有专门的科室、专业的团队、合理的流程。由于日间手术住院时间短，以择期非常规的住院方式手术，在1个工作日内完成入院、手术、留观、出院，亦被称为“快速康复中心”，所以选择日间手术的病种必须手术简单而成熟、创伤小。本术式虽然需要气管插管全麻，但是手术时间非常短、创伤小、疼痛少，能完成24 h内出入院。我院目前单独设立日间手术中心，设立日间手术门诊及病房，床位20张。日间手术中心医疗团队由经验丰富的专科护士及专门开展日间手术的医师组成，开展日间手术医师资格必须是副主任医师以上职称的手术操作经验丰富的医师。由于手术时间短，小儿对麻醉要求极高，需要熟练的小儿专科麻醉医师和护士配合。制定合理的流程，采取一站式的患者服务接待;检查、预约手术并登记在门诊完成;术前1天有专科护士电话通知其家长术前注意事项。术后经过密切医学观察，出院时由主管医师按照出院评分标准进行评分，达到出院标准方能允许出院。术后由专职随访护士每日电话随访术后情况，若发现有异常情况随时嘱患儿返院。日间手术在统计分析、费用结算、质量控制等方面参照住院管理。同时需取得社保同意，制定病种纳入日间手术范围及社保范围。

3．2 日间手术的优点 通过对日间手术与常规住院手术进行前瞻性研究比较，两组手术时间及术后并发症均无明显差异;A组中的并发症均采取保守治疗后治愈。术后并发症多为呕吐、伤口出血等。据资料显示，经选择的病例日间手术死亡率约为1/66 500，严重并发症发生率为1/1 455，感染并发症的发生率明显低于住院患者［5］。在住院时间，日间手术组平均住院时间为12 h，均较常规住院组明显缩短。住院费用日间手术组较常规住院组有明显地减少。综上，日间手术比常规住院手术更优越在于:①缩短患儿住院时间。出院后由父母家庭护理，减少了患儿对医生和护士的恐惧、对医院陌生环境的不适应，减少院内感染的发生。②患儿快速康复，可减少家长陪护和请假时间。从社会劳动力来说减少了劳动力的损失，给社会带来经济效益。③日间手术作为一个新医疗服务模式，有一套完善的管理方法［6］。以其自身的特点及优势，已经被众多的医生和患者接受。研究证明［7］，日间手术可以最大限度地减少医疗费用，缩短患者等待入院及手术时间，提高床位周转率和利用率，极大限度地利用好医疗资源，减少浪费。

总之，选择合适的病例，熟练地行腹腔镜小儿腹股沟疝修补手术操作，同时配合良好的麻醉和专业的护理团队，严格执行离院标准，规范术后管理，开展小儿腹股沟疝日间手术是安全、高效、便捷、经济、有效的。

［1］ Roberts L．Day surgery-National and international:From the past to the future［J］．Ambul Surg，2006，12(3):143 －145．

［2］ 陆志聪．日间手术在香港的发展［J］．中国医院管理，1997，17(7):31．

［3］ 杨玉华．缩短婴幼儿麻醉前禁饮时间的体会［J］．临床麻醉学杂志，2002，18(4):210．

［4］ 姚 干，杨庆堂，张庆峰，等．微型腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝6 100例报告［J］．腹腔镜外科杂志，2011，16(1):18－20．

［5］ 郝美玲．日间手术的发展和麻醉［J］．齐齐哈尔医学院学报，2010，31(6):1006 －1007．

［6］ 亚明宏，李凝峰．日间手术模式下经外环横切口治疗小儿腹股沟斜疝［J］．中国当代医药，2011，18(1):187－188．

［7］ 安 燚，王振军．日间手术的概念和基本问题［J］．中国实用外科杂志，2007，27(1):38 －40．