关节镜加有限切开治疗三角软骨复合体损伤并尺骨茎突骨折的临床疗效观察

伏春华 米 琨 俸志斌 王 斌 吴 舟 惠桂生

(广西中医药大学第一附属医院，南宁市 530023)

随着社会的进步及交通事故的增多，腕关节损伤临床病例较为常见，一部分桡尺骨骨折患者常合并三角纤维软骨复合体(triangular fibrocartilage complex，TFCC)损伤，这是引起腕关节尺侧疼痛的常见原因，如临床上医务人员只注意骨折的处理而忽视TFCC的治疗，会影响患者生活质量。我科2012年1月至2014年9月行关节镜下治疗三角软骨复合体损伤并尺骨茎突骨折12例，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 12例患者均为急性期损伤，手术前X线片提示尺骨茎突基底部骨折，骨折明显分离移位，行MRI检查均提示三角软骨复合体损伤，其中男7例，女5例;年龄18～62岁，平均36岁。患者均有外伤史，跌伤9例，钝器打击3例。术前MRI显示，6例边缘撕裂，2例中心部分损伤，4例结构紊乱。

1．2 方法

1．2．1 术前准备 可选择臂丛或全身麻醉。本组患者全部选择臂丛麻醉，麻醉成功后，患者仰卧，将上臂水平固定在手术桌上，2～5指用胶布粘贴向上悬挂牵引，使肩、肘成90°位，辨认并清晰画出各体表定位标记，分别如下:Lister结节、尺桡骨远端、各关节镜入口标记、尺骨茎突尺侧切口。

1．2．2 手术操作 沿尺骨茎突尺侧有限切开，长约3 cm，显露尺骨茎突，骨折复位满意后，于骨折近远端钻孔，以钢丝作为引导，将5号爱惜邦缝线通过骨孔后，呈“8”字捆扎固定，逐层缝合各层组织;通过第3间室入口，沿远端背侧至近端掌侧倾斜针头12°～15°，与正常远端桡侧关节掌倾保持一致，注入5～10 mL盐水充盈关节，拔去针头，在入口处做一小切口，插入套管和管芯，建立关节镜冲洗通路。选择悬挂两袋3 000 mL盐水持续灌注压力，悬挂高度4 m(灌注的液体依靠重力流出，少于此高度关节腔充盈不够)。在通过第3入口将关节镜插入桡腕关节，建立观察通路，检查桡腕关节和尺腕关节。通过第5间室入口插入腰穿针，准确辨认间隙后，建立好通路，插入刨削器，根据需要清除滑膜以观察关节，用探针检查TFCC损伤情况;中心撕裂损伤2例，行气化成形术，尽可能保留大部分;1例桡侧损伤，行锚定缝合;尺侧损伤5例，4例行锚定缝合，1例因不能缝合改切除手术;4例镜下见尺月韧带及尺三角韧带部位损伤，行关节清理术。

1．3 术后处理 术后静滴抗生素5 d，14 d拆线，夹板固定6周，6周后改护腕保护，开始行腕关节屈伸及尺桡功能锻炼。3个月内避免强力旋后或去、旋前运动以及抓握活动。

2 结果

术后均进行随访，随访时间12～18个月，平均14．5个月，无伤口感染、肌腱粘连、神经损伤等并发症，根据Minami方法对TFCC损伤的疗效进行评定，包括痛(无痛、偶尔、轻度、中度、重度疼痛)、活动范围(屈、伸和旋转)、握力(与健侧比)、恢复工作情况和患者满意度，级别分优、良、可、差。术后经过随访，无一例患者脱落，优8例，良3例，可1例，差0例，优良率91．7%。

3 讨论

三角纤维软骨复合体(TFCC)由关节盘、背侧和掌侧尺桡关节韧带、半月板样物质、尺侧副韧带、尺侧腕伸肌腱腱鞘等结构组成。TFCC从桡骨远端乙状凹发出，通过尺月、尺三角和尺侧副韧带进入尺骨茎突基底部和尺侧腕骨。

关节盘下方是远侧桡尺关节。关节盘的组织结构是纤维软骨，他被桡尺韧带所环绕，是TFCC中最为薄弱的部分，为了适应多方位的压力，关节盘由紧密交织的胶原纤维所组成。中央部分没有血供［1］。TFCC由尺动脉的桡腕支(又分为掌支和背支)和前骨间动脉供应，TFCC的微循环与膝关节半月板相似。TFCC的血供也是朝着软骨中心呈放射状，仅外周10% ～40%有血管分布。假如损伤后进行恰当的治疗，外周部分有愈合的能力。Nakamura等［2］指出，尺侧副韧带是关节囊增厚形成，与尺骨茎突结合不紧密，尺侧腕伸肌腱腱鞘与尺切迹结合紧密。尺侧腕伸肌腱腱鞘可能比尺侧副韧带对腕关节尺侧的稳定性更重要。

TFCC提供了20%的下尺桡关节之稳定性和18%～20%的轴向负荷，掌侧尺桡韧带主要限制桡骨在尺骨上向掌侧平移，也可部分限制向背侧平移，背侧尺桡韧带限制桡骨在尺骨上向背侧平移。骨间膜的远侧部分对下尺桡关节稳定性的作用不大［3］。尺侧腕伸肌下腱鞘和掌侧尺腕韧带的作用也不大［4］。

诊断TFCC损伤首先是患者多有外伤史，通常是跌倒时手掌撑地、强力腕背伸，伤后腕关节尺侧疼痛，或伴有弹响。由于X线片不能显示损伤或医生只是注意骨折，所以临床上往往漏诊。认真细致的体格检查对于诊断非常重要，TFCC损伤的触诊部位最好在尺侧腕伸肌和尺侧腕屈肌之间，尺骨茎突的远侧、豌豆骨的近侧［5］。如发现如腕关节远端尺骨“琴键症”，尺骨头突出，提示TFCC的桡尺韧带部分有明显的撕裂损伤。月三角韧带撕裂引起月三角关节不稳，表现为月三角间隙压痛。腕关节的桡侧也应检查，以排除舟月韧带损伤。

TFCC的损伤，应常规行X线片检查，应包括X线平片、前后位和侧位片，以便了解月骨和远端尺骨是否有关节病改变、月三角间隙是否正常、DRUJ是否有退变性关节病、排除骨折，还应做MRI检查。MRI诊断率较高，其已逐渐代替了关节造影，MRI对TFCC损伤的诊断意义不但与MRI的分辨率、层厚、视野大小有关，而且还与操作者的经验有关。

现在普遍采用的是1989年Palmer［6］设计的一套分类分级方法，主要根据损伤原因进行分类，创伤引起的为Ⅰ型，非创伤原因(退变性)引起的为Ⅱ型。

ⅠA中心穿孔型，最初治疗是采用手术外固定治疗4周，如果固定治疗失败，可以在关节镜下清除撕裂部分，可以明显缓解症状，切除不应超过关节盘中央的2/3，予保持DRUJ的稳定性。ⅠB型为尺侧撕裂，伴有或不伴有远端尺骨骨折，急性损伤可予肢体制动保守治疗。如果保守治疗失败，应该行切开或关节镜修复。ⅠC型为远端损伤，包括掌侧的尺骨三角骨韧带和尺骨月骨韧带。如果固定治疗失败，应切开或关节镜手术，以利于TFCC愈合。ⅠD型为桡侧撕裂，伴有或不伴有桡骨C形关节切迹骨折。也是波及TFCC的无血管区。手术切除TFCC的桡骨连接处的中央部分，效果不错。桡骨骨折的良好复位是DRUJ稳定的基础，如骨折复位后仍不稳定，可行开放复位或关节镜修复。

退行型伤是由于腕关节尺侧受到过度负荷引起的。ⅡA型为关节盘磨损，但无裂孔。ⅡB型为关节盘磨损以及尺骨和月骨的软骨软化。ⅡC型不仅波及尺骨和月骨的软骨软化，还有关节盘的中央穿孔。ⅡD型包括TFCC裂孔、软骨软化和月骨三角骨韧带断裂。ⅡE型包括关节盘裂孔、软骨软化、月骨三角骨韧带断裂、尺侧腕关节炎。治疗上除采用关节镜下清理外，追究退变的根源，对尺骨远端进行处理，如采用尺骨远端“薄片式”切除、尺骨头部分切除术、尺骨短缩截骨术等。总之，对于Ⅱ型TFCC损伤的治疗，相比较Ⅰ型是复杂的，除要消除疼痛根源外，还要维持腕部稳定的解剖生物力学要求。

［1］ Ekenstam F．Osseous anatomy and articular relationships about the distal ulna［J］．Hand CLin，1998，14(2):161 －164．

［2］ Nakamura T，Takayama S，Horiuchi Y，et al．Origins and insertions of the triangular fibrocartilage complex:a histological study［J］．J Hand Surg Br，2001，26(5):446 －454．

［3］ Watanabe H，Berger RA，Berglund LJ，et al．Contribution of the intcrosseous membrane to distal radioulnar joint constraint［J］．J Hand Surg Am，2005，30(6):1164 －1171．

［4］ Stuart PR，Berger RA，Linscheid RL，et al．The domopalmar stability of the distal radioulnar joint［J］．J Hand Surg Am，2000，25(4):689 －699．

［5］ Ahn Ak，Chang D，Plate AM．Triangular fibrocatilage complex tears:a review［J］．Bull NYU Hosp Jt Dis，2006，64(3－4):114－118．

［6］ Palmer AK．Triangular fibrocartilage complex lesions:a classification［J］．J Hand Surg Am，1989，14(4):594 －606．