糖尿病合并坏死性外耳道炎2例的护理

糖尿病合并坏死性外耳道炎2例的护理

贾程芳，徐玉斓，袁红娣，姚慧岚

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州310016)

关键词：外耳道炎，坏死性；糖尿病；酮症；护理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.01.032

坏死性外耳道炎又称为恶性外耳道炎[1]，是发生于外耳道和颞骨的一种罕见的、潜在危及生命的疾病。常表现为外耳道皮肤和骨质的进行性、侵袭性破坏。本病常并发于糖尿病尤其是老年糖尿病患者及免疫力低下的患者[2]，分泌物细菌培养多为铜绿假单胞菌[3],但也可发生于非糖尿病、非铜绿假单胞菌感染的患者[4-5]。由于该病早期症状无特殊，不易与普通外耳道炎相区别，故常因误诊而导致疾病迅速进展，炎症侵犯颅底引发严重后果。目前国际推荐的治疗方法主要是早期进行根治性手术以及术后清洁换药清除坏死组织促进愈合，并结合抗生素治疗[6]。2011年6月22日和2013年2月17日，本院内分泌科和耳鼻咽喉科收治2例糖尿病合并坏死性外耳道炎的患者(其中1例合并有酮症酸中毒)，经多科联合诊治后康复出院。现将护理报告如下。

1病例简介

病例1，男，62岁。糖尿病史10年，一直格列本脲口服治疗。入院前11 d无明显诱因下逐渐出现右耳持续性疼痛，无发热，血常规显示白细胞11.6 ×109/L、中性粒细胞9.68 ×109/L，右颞骨CT显示右侧乳突炎，予抗感染治疗后好转，但停药后疼痛即复发。入院前3 d有轻度右侧眼睑闭合不全伴右侧口角歪斜、吞咽困难，右耳听力下降，行走不稳，遂至本院门诊就诊,考虑亨特氏综合征可能，予阿昔洛韦、头孢曲松、甲钴胺治疗后有所好转。之后，患者在当地诊所右耳灌洗后有脓液流出。入院前1 d出现乏力、嗜睡，至本院急诊行实验室检查，血气分析显示pH 7.275,血钾6.26 mmol/L,血糖27.6 mmol/L,β-羟丁酸8.5 mmol/L，血沉36 mm/h，尿糖3+，尿酮体2+，拟“糖尿病酮症酸中毒，亨特氏综合征，右侧中耳乳突炎”收治内分泌科病房。入院后完善相关检查，予胰岛素泵降血糖治疗，纠正酮症酸中毒后请神经内科会诊，予阿昔洛韦抗病毒、头孢曲松抗感染治疗。正规治疗2周后考虑“右耳坏死性外耳道炎”转耳鼻咽喉科行“右耳乳突根治术”，最终好转出院。

病例2，男，80岁。患糖尿病5年，瑞格列奈治疗。入院半年前游泳后反复出现左耳痒，入院前1月出现左侧外耳道胀痛，进行性加重并伴左侧听力减退、耳鸣，于当地医院就诊，检查见左外耳道新生物，左颞骨CT检查显示左中耳乳突炎。行外耳道新生物活检，病理显示：炎性肉芽组织增生。予药物治疗效果欠佳。入院前1周出现左侧头皮胀、麻，为进一步诊治，遂来本院。门诊拟“左外耳道炎：坏死性外耳道炎”收治耳鼻喉科病房。完善相关术前检查后行“左耳乳突根治术”。住院期间内分泌科会诊协助调整血糖，糖尿病专职教育护士对患者进行教育。由于患者发现早并及时进行治疗，最后经过多科合作治疗与护理，好转出院。

2护理

2.1病情观察与护理

2.1.1神经精神症状坏死性外耳道炎起病急，主要症状是耳流脓，且耳痛明显，并呈持续加剧。如疼痛不及时诊断治疗，病情可迅速进展并侵犯颅脑出现神经精神症状。所以做好病情的观察显得尤为重要。本组病例1在内分泌科住院治疗期间曾出现炎症向颅底侵犯症状，导致患者出现面瘫症状，且有嗜睡，曾一度意识不清，由于又并发了糖尿病酮症酸中毒，所以病情异常凶险，入院后遵医嘱使用胰岛素泵降血糖，纠正酸中毒，平衡电解质及抗生素抗感染处理，予氧气2 L/min吸入，并做好心电监护及各项实验室检查；护士每小时巡查患者1次，每天2次评估患者耳痛情况，每次查房时都仔细评估患者意识状况，注意观察包扎敷料是否有血性或脓性渗出物，该患者入院后第1天体温36.9℃，血气分析显示pH7.335，血常规白细胞21.5×109/L、中性粒细胞14.5 ×109/L，血糖13.49 mmol/L,血钾4.54 mmol/L，血沉51 mm/h，尿糖1+，尿酮体微量；入院第4天复查血常规显示白细胞9.7 ×109/L、中性粒细胞8.6 ×109/L，血糖5.96 mmol/L，血沉68 mm/h,尿糖和尿酮体阴性；入院第10天血沉28 mm/h，至出院前1 d白细胞6.1 ×109/L，血糖6.7 mmol/L，血沉17 mm/h。病例2在耳鼻咽喉科住院时检查未发现炎症向颅底侵犯的表现。

2.1.2疼痛坏死性外耳道炎疼痛剧烈，常难以忍受，而疼痛刺激会进一步影响切口的愈合[7]，但盲目使用镇痛药将会影响疾病的观察，因此，将患者安排在靠近护士站的病房的最里面，这样不仅利于护士观察病情，靠里的病床也可减少受病室其他患者及家属的打扰，在不影响治疗和护理的前提下尽量为患者提供安静舒适的环境；用视觉模拟评分法评估患者的疼痛等级，当评分在6分以下时，指导患者用分散注意力的方法控制疼痛[8]，比如听一些舒缓的音乐，与家人聊天等，如果患者疼痛评分在7分以上时，由医生评估后适量使用解热镇痛药控制疼痛，尽量不使用强阿片类镇痛药，以防止药物镇静作用掩盖病情。病例1由于炎症侵袭至颅底，在治疗初期疼痛明显，有4 d疼痛评分在8分，遵医嘱在需要时给患者服用散利痛1片以控制疼痛，经抗感染治疗和手术后，疼痛评分都在6分以下；病例2由于发现早，炎症侵袭位置较浅，除术后第1天和第2天疼痛评分在6分，其余疼痛评分均在5分以下。

2.2血糖的管理本组病例1入院时存在明显的酮症酸中毒，医嘱予胰岛素泵降血糖治疗，监测三餐前、三餐后2 h、睡前及凌晨3点血糖。由专职糖尿病教育护士巡查管理胰岛素泵的使用[9]，在医生开出胰岛素泵使用医嘱后专职糖尿病教育护士对该患者安装使用胰岛素泵；由于本院实行了血糖管理模式，全院糖尿病患者需要调整血糖，由所在科提出会诊要求后,由内分泌科统一管理血糖调整，该患者转科术后2 d在下午18~19时血糖偏低，医嘱调整胰岛素泵8~15时胰岛素为0.7 IU/h，15~24时胰岛素为0.5 IU/h,糖尿病教育护士与病房当班护士双人核对后即刻调整并记录，之后由内分泌科医生根据患者血糖水平，参考摄食改变调整胰岛素的使用；当班护士每天至少1次巡查并记录胰岛素泵的运行情况；遇不能处理的问题或故障则请专职糖尿病教育护士协助解决。病例2平时瑞格列奈2 mg每天晚餐前服用，入院后监测空腹、三餐后2 h血糖，发现餐后血糖波动较大，在5.3~13.3 mmol/L,医嘱调整瑞格列奈1 mg每天早晚餐前服用。病例1出院当天早上空腹血糖6.1 mmol/L，早餐后2 h血糖10.5 mmol/L；病例2出院当天早上空腹血糖6.8 mmol/L，早餐后2 h血糖9.0 mmol/L。

2.3营养支持本组病例1病情较重，自病以来胃纳差，以流质为主，营养科会诊后继续以糖尿病流质饮食，总热量维持在600~800 kcal/d,在两餐之间提供流质点心，由于每天摄入仅为正常所需的30%左右，故同时给患者补充糖盐水；手术后机体消耗增加，术后1周患者的一般情况好转，改为糖尿病半流质饮食，每天提供热能增加至1 500 kcal左右，但仍大大低于正常所需，饮食不足部分则以瑞代500 ml/d口服补充。病例2一般情况较好，身高167 cm，体重69 kg，考虑到年龄较大，血糖控制情况尚可，术后营养科会诊予糖尿病普食软食，每天总热量维持在1 800 kcal。

2.4患者及家属的健康教育由于患者病情变化快，在入院期间做好患者尤其是家属的宣教，以配合医生护士对患者的治疗和护理。病例1术后出现意识不清，将患者的头尽量偏向患侧，告知患者家属这样做一方面是有利于中耳分泌物引流，另一方面可以防止误吸；在该患者意识恢复后，告知家属如果患者再次出现面瘫及嗜睡的症状时，要即刻通知护士。装胰岛素泵时，由专职糖尿病教育护士向患者和家属进行胰岛素泵使用的注意事项[9]宣教，如避免管路缠绕、弯折，使用中避免剧烈撞击；当进行核磁共振和放射检查时应取下机器以免损坏；不要随意按胰岛素泵上的按键[10-11]，不要随意调整输注量，以免发生意外。嘱患者出现心慌、手抖、出冷汗、乏力等低血糖症状时，及时告知护士。经过细心的教育与护理，病例1在意识不清期间未发生误吸，中耳分泌物引流通畅，在胰岛素泵治疗期间血糖控制良好，未发生严重低血糖事件；病例2术后早期渗出较多，护士在巡视查房时发现患者敷料渗出较多时，配合医生及时更换敷料，防止感染。

2.5出院指导本组2例患者经过1个月住院治疗，术腔可见新鲜的肉芽组织生成，疼痛明显减轻，医嘱出院。因为切口未愈合，嘱患者遵医嘱每周门诊复诊1次，换药并行分泌物培养,当切口内新鲜肉芽生长情况良好，仅少量渗出时改为1月门诊复查1次，直至切口完全愈合；注意个人卫生，减少去人多拥挤的公共场所，防止呼吸道感染和交叉感染；告知患者和家属出院后注意休息，避免过度疲劳导致疾病复发；出院前由营养师和专职糖尿病教育护士对患者和家属进行糖尿病的饮食和运动宣教，制定个体化的饮食运动计划，告诉患者和家属，糖尿病的控制是一个持续的过程，遵医嘱用药，切勿自行增减药量或停药，每周至少监测血糖2次，教会患者和家属低血糖的应对方法。

3小结

糖尿病合并坏死性外耳道炎病情复杂，易危及生命。治疗上予及时乳突根治术，积极控制血糖。护理重点为重视神经精神症状和疼痛等病情观察与护理，做好血糖的管理，加强营养支持及患者、家属的健康教育，同时做好出院指导，以促进患者早日康复。

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中图分类号：R473.76

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2015)01-0086-03

收稿日期：2014-09-10

作者简介：贾程芳(1981-)，女，本科，主管护师.