细菌性肝脓肿区域动脉灌注置管导管堵管的危险因素分析及护理对策

2015-03-18丁秋平叶志弘黄玉桃张冰冰

护理与康复 2015年1期

关键词：高凝脓肿肝素

丁秋平，叶志弘，黄玉桃，张冰冰

(1.浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州　310016；2.湖州市中心医院，浙江湖州　313000)

细菌性肝脓肿区域动脉灌注置管导管堵管的危险因素分析及护理对策

丁秋平1，叶志弘1，黄玉桃2，张冰冰2

(1.浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州310016；2.湖州市中心医院，浙江湖州313000)

摘要：总结12例细菌性肝脓肿患者区域动脉灌注置管导管堵管的危险因素，并提出相应的护理对策。认为导管堵管的危险因素与患者的血液高凝状态、患者体位不当、导管固定欠妥和位置不当、肝素液的配制浓度和封管的方法等有关。护理对策主要为加强健康教育及体位护理，常规给予留置导尿，妥善固定导管，应用药物改善患者的血液高凝状态，配制合适的肝素液浓度和正确的封管方法，可有效预防导管堵管的发生，减轻患者的痛苦和提高疗效。

关键词：细菌性肝脓肿；区域动脉灌注；导管堵管；分析；对策doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.01.021

细菌性肝脓肿(bacterial liver abscess，BLA)是一种临床较常见的严重感染性疾病,是由细菌引起的肝内化脓性炎症。细菌可经胆道、门静脉、肝动脉、开放性伤口等直接进入肝脏[1]。随着放射介入治疗发展，区域性动脉内灌注抗生素治疗腹腔局限性感染已在临床上得到应用，肝动脉内留置导管灌注抗生素，可提高肝内病灶周围的药物浓度，具有控制中毒症状快，脓肿吸收快，有利于病情恢复和明显缩短病期等优点[2]，但存在动脉置管导管堵塞问题。有文献曾报道，动脉置管导管堵塞的发生率为10%~11%[3]。一旦发生动脉留置导管堵塞，一方面会影响治疗方案的顺利开展，从而影响治疗效果，患者需再次行动脉导管插管，增加患者的痛苦和经济负担；另一方面，动脉留置导管堵塞发生后，一旦血栓栓子脱落，会导致相应部位的动脉栓塞，严重者可能会导致肺动脉栓塞甚至死亡。2010年10月至2013年10月，湖州市中心医院肝胆胰外科对120例BLA患者进行区域性肝动脉内灌注抗生素治疗，其中12例发生动脉置管导管堵塞，现将导管堵塞的危险因素和相应的护理对策报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组12例，男5例，女7例；年龄35~78岁，平均年龄56.5岁；发病时间6 h~5 d；经超声和CT检查确诊为肝脓肿；均无明显出血倾向，为急性起病并有右上腹部疼痛呈持续性钝痛或胀痛，可放射至右肩背部，且伴有畏寒、寒战和高热；合并糖尿病5例。

1.2介入治疗方法采用塞丁格技术(Seldinger法)[4]，在局麻下经皮右股动脉穿刺，将4F RH导管(4 F肝动脉造影导管)超选择性插入与病灶相应的肝动脉分支内；导管外端露出皮肤3~5 cm，端口连接三通管及肝素帽；穿刺部位用3 M透明敷贴粘贴外加弹力胶布加压包扎固定，必要时将外端导管与皮肤缝1~2针固定于腹股沟处，0.5 kg沙袋压迫，整个过程在导管室DSA下进行。置管后遵医嘱经留置动脉导管内注入头孢曲松钠、甲硝唑、庆大霉素等抗生素和丹参活血药物，每6 h 1次，同时每次用药后用肝素封管液5~7 ml封管。

1.3导管堵塞的治疗及转归本组12例导管堵塞中，2例用50 ml注射器负压抽吸后导管再通；3例经介入科医生适当调整导管位置后导管再通；5例经采用肝素抗凝、尿激酶溶栓导管再通；2例用以上方法均不能使导管再通，拔除导管48 h后重新置管。12例患者经动脉置管注射抗生素2~3 d后，体温明显下降，1周内体温降至正常，腹痛等症状缓解，脓肿明显缩小或纤维化，导管置管时间7~10 d，平均8 d。

2动脉置管导管堵管的危险因素分析

2.1患者血液的高凝状态BLA患者常伴有发热，体温高达39~40 ℃，降温后大量出汗，使体液减少，同时由于炎症介质和细胞因子激活凝血系统，凝血功能紊乱，如患者合并糖尿病，则血清D-二聚体水平多较高，D-二聚体作为交联纤维蛋白特异性降解产物，其生成和增高反映了凝血和纤溶系统的激活，是血液高凝状态和继发性纤溶亢进的特异性指标[5]。本组5例患者合并糖尿病；3例患者动脉置管3~4 d，因血液黏滞度过高，导致导管发生堵塞。

2.2患者体位不当BLA患者常有腹痛、寒战和高热，加上床上大小便，患者经常不自主的变动体位，屈髋导致动脉置管导管扭曲堵塞。本组2例患者动脉置管4~5 d，因屈髋20~30 min后发生导管堵塞。

2.3导管固定欠妥和位置不当导管固定欠妥和位置不当可导致导管移位和导管头端紧贴动脉管壁，从而发生导管堵塞。本组1例动脉置管3 d，因置管导管位置不当而发生导管堵塞；1例动脉置管4 d ,因未妥善固定患者穿刺侧肢体,导致导管腔扭曲堵塞；1例动脉置管6 d，因翻身时不慎牵拉致导管移位,主动脉内压力强大的血流倒灌入动脉导管内,造成导管堵塞。

2.4肝素液的配制浓度和封管的方法不当临床上动脉留置导管肝素封管液的配比延用静脉留置导管肝素封管液的配比(等渗盐水500 ml+肝素钠12 500 U)[3,6]，肝素封管液浓度为25 U/ml。由于静脉血流速慢、呈向心性回血，而动脉血血流快、向机体四周供血，血管呈高压状态，谭春燕[7]认为堵管与动脉高压有关。黎萍等[3]报道动脉留置导管即使每小时用25 U/ml肝素封管液20 ml进行封管1次，仍可导致堵管发生。本组4例患者动脉置管3 d，采用25 U/ml肝素封管液封管，加上封管方法不正确，造成导管堵塞。

3护理对策

3.1加强健康教育用通俗易懂的语言和简单易懂的解剖图解向患者和家属有计划地分阶段介绍BLA目前的治疗现状和动脉置管给药的目的、优越性、主要的操作步骤以及配合要点，置管前教会患者和家属掌握如何床上大小便和进行功能锻炼的技巧和要领，告知置管后可能出现的并发症及其原因和处理原则，让患者和家属做到心中有数，增强对治疗的信心，积极配合治疗和护理。

3.2加强血液监测并纠正患者血液的高凝状态定期监测凝血酶原时间(PT)、活化凝血酶原时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)及D-二聚体的变化。根据检验结果，对血液处于高凝状态的患者进行预防性用药,按医嘱予口服阿司匹林肠溶片或皮下注射低分子肝素钙,再加上丹参活血药物动脉置管给药，以纠正患者血液的高凝状态,预防血栓形成；动脉灌注抗生素期间，一般3~4 d后复查凝血指标，并根据监测结果及时调整用药剂量；对于脱水患者，鼓励患者多饮水，及时补液，避免血液浓缩。

3.3体位护理患者置管术后取平卧位，床头摇高不超过20°，以防动脉导管折叠;鼓励患者床上活动7~10 d，指导患者经常做足背的背伸运动，促进静脉回流，每2~4 h协助患者利用健侧下肢的力量进行轴式翻身，避免穿刺侧肢体屈髋;女性患者置管术后常规给予留置导尿，既可以减少会阴部湿疹的发生率，也可以减少女性患者不自主改变体位的次数;患者穿刺侧肢体夜间统一使用约束带适当的约束固定，避免患者入睡后不自主的改变体位和穿刺侧肢体屈髋，每2~4 h放松1次，严密观察末端血液循环情况。

3.4导管护理动脉置管后，将外端导管与皮肤用缝线固定于右腹股沟处，然后用3 M透明通气胶带固定，再用布胶布加固;保持导管通畅，避免置管部位受压、屈曲，专管专用，避免在动脉置管处采血标本；动脉留置管接头应用旋锁接头，尽量不用普通接头，护士操作时动作要轻柔，并定期检查，防止导管松脱[8]。

3.5配制合适的肝素液浓度和正确的封管方法有研究表明[9]，肝脓肿动脉置管患者肝素封管液的浓度以37.5 U/ml(等渗盐水500 ml+肝素钠1.5支，肝素剂量为18 750 U)为佳，既可以预防堵管，又能防止出血的发生。封管液需每日配置，24 h内有效，抽取药液前需摇匀；封管时间与抗生素使用一致，每6 h封管1次，用药后接肝素液封管，一般不必用脉冲式，要保持封管过程的连续性，避免形成湍流，若有轻微阻力感，适当使用脉冲式，有明显阻力时不可强制推注，一般用量5~7 ml。用20 ml注射器抽取8~10 ml封管液，每次封管结束时注射器内留2~3 ml封管液时立即关闭开关，保持正压状态，避免血液反流导致堵管。

3.6导管堵塞处理一旦发生导管堵塞,立即用50 ml注射器负压抽吸,不可强行冲管,以免血栓脱落,或转入DSA室用特定导丝呈螺旋式沿导管缓慢进入8~10 cm,往复数次,再用空注射器负压抽吸[9];若考虑因导管位置不当而导致的堵管，请介入科医生适当调整导管位置；或用高浓度肝素液(肝素12 500 U+等渗盐水10 ml)抗凝、尿激酶10万U+等渗盐水10 ml注入溶栓。

4小结

应用放射介入诊疗技术，通过肝脏区域动脉给药治疗BLA，具有起效迅速，可显著提高肝内病灶周围的药物浓度，延长有效药物作用维持时间，还可减少药物对人体全身的毒副作用，但也可发生导管堵管的问题。导管堵管的危险因素主要为患者血液高凝状态、患者体位不当、导管固定欠佳和位置不当、肝素液的配置浓度和封管的方法不当。通过加强健康教育及体位护理，妥善固定导管，应用药物改善患者的血液高凝状态，配制合适的肝素液浓度和正确的封管方法，加强监测，可有效预防动脉置管导管堵管，从而减轻患者的痛苦和提高疗效。

参考文献：

[1] 何晓军,梁金荣,付立军,等.经皮股动脉穿刺肝动脉插管治疗细菌性肝脓肿[J].实用医学杂志,2011,27(18):3441-3442.

[2] 周轼瑜,张国雷,王晓红.多发性肝脓肿39例分析[J].浙江医学,2007,29(7):728-729.

[3] 黎萍,毛雪萍.重症胰腺炎区域动脉灌注置管导管堵塞的原因及护理对策[J].护理与康复,2008,7(5):352-353．

[4] 高国栋,赵振伟,秦怀洲,等.头颈部高血运肿瘤术前栓塞[J].中国临床神经外科杂志,2000,5(3):135-137.

[5] 从玉隆.当代检验分析技术与临床[M].北京：中国科学技术出版社，2003:69-70．

[6] 魏立坤,柳昊,吴继琼.重症胰腺炎患者动脉置管给药治疗的导管护理[J].护理与康复,2007,6(1):32-33．

[7] 谭春燕.动脉留置导管并发症的护理进展[J].护理学杂志,2009,24(6):90-91.

[8] 谢红英,方敏,幸莉萍.有创血压监测过程中相关问题的原因分析与护理对策[J].护士进修杂志,2006,21(8):749-750.

[9] 黄玉桃,严强,张明杰.不同浓度肝素液封管预防肝脓肿患者动脉置管堵管的观察[J].护理与康复,2012,11(4):309-310.

中图分类号：R473.6

文献标识码：B