程丑夫教授论治慢性肾脏病蛋白尿经验

张 婕，程丑夫*

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙410007）

程丑夫教授系国家名老中医，湖南中医药大学第一附属医院内科主任医师、国家二级教授、博士研究生导师，享受政府特殊津贴专家，出身于中医世家，精研医典，精通中西，经验丰富，对于内科病症及疑难杂症的治疗颇有心得，笔者有幸跟随程老师学习，聆师教诲，受益匪浅，现将程老师论治慢性肾病蛋白尿的经典病案略陈一二，以飨同道。

1 病因病机

慢性肾脏病（CKD）包括各种慢性原发性和继发性肾脏疾病。 在疾病的早期，患者大多以尿蛋白为肾损害的主要临床表现，各种分子量的病理性尿蛋白标志着早期CKD 患者肾小球、 肾小管间质损害及其程度，同时也是促进肾小球硬化和肾小管间质纤维化的独立危险因素。 因此，控制尿蛋白的排泄是延缓CKD 患者进展至终末期肾病(尿毒症)的重要手段之一。 现代医学治疗CKD 以防止或延缓肾功能进行性恶化，改善或缓解临床症状及防治心脑血管并发症为主要目的，而不以消除尿红细胞或者轻度蛋白尿为目标。 主要采用糖皮质激素、环磷酰胺等免疫抑制剂来消除肾病过程中炎症的反应及免疫损伤。但此类药物副作用多常致病人无法坚持治疗[1-2]。

CKD 在中医学中没有确切的病名，一般根据临床症状的不同偏重归属于中医学 “水肿”、“虚劳”、“血尿”、“关格”等范畴。 大多数学者认为，CKD 蛋白尿的出现为本虚标实之候，本虚责之肺、脾、肾三脏功能失调及气、血、精、阴、阳的亏损，标实为外感、水湿、瘀血、湿热、热毒等[3]。 肺脾肾功能失调，则上不能治节水源，中不能运化水湿，下不能通利水道，正如《景岳全书》所说：“上焦不治，则水泛高源；中焦不治，则水停中脘；下焦不治，则水乱二便”。 水液代谢紊乱，湿浊无以运行，积于体内，变生诸端。 加之外感等邪侵扰，内外相合，形成本病。

程师认为，血尿与蛋白尿的形成均与肾小球毛细血管壁通透性增高或肾小管的挤压作用有关，两者的机制一致。 红细胞与蛋白质同属血中的精微物质，血尿的出现是血中精微物质漏出的过程。 蛋白尿形成的机制与血尿类似，故蛋白尿的治疗大法亦可以参照中医治疗血尿的方法。 清·李用粹《证治汇补》载：“脾为后天之本，三阴之首也，脾气健则元气旺而阴自固；肾为先天之本，三阴之蒂也，肾水足则龙火潜而阴亦宁，故血证有脾虚者，当补脾以统其血；有肾虚者，当壮水以制其阳；有肾中阳虚者，当益火以引其归。 能于三法而寻绎之，其调摄血门一道，思过半矣。 ”近代张锡纯《医学衷中参西录·理血论》言：“中气虚弱，不能摄血，又秉命门相火衰微，乏吸摄之力， 以致肾脏不能封固， 血随小便而脱也。 ”程师基于中医先贤理论与个人临床经验总结，蛋白尿的基本病位在脾肾，病性本虚标实，脾肾亏虚为本，常兼水湿、湿热、痰瘀、外感等邪，治宜攻补兼施。

2 辨证论治

CKD 蛋白尿病程长，本虚极易感受外邪，病证变化多端，故治疗时程师紧扣病机，万变不离其宗，以脾肾为要，补益脾肾为主，辨证论治，兼祛外邪，结合“止血、补血、宁血、消瘀”四大治血之法，紧扣病机，灵活加减。

2.1 中气不足，统摄无权

脾主统血，体内血液的正常运行有赖于脾气的固摄作用，脾气亏虚则运化无力，气生无源，气衰而固摄作用减退，导致出血；脾主升清，化生气血，濡养全身，脾气亏虚则升降失常，气血输布障碍，致精微下行出现尿血。 症常见：纳少，脘腹胀满，大便或溏，肢体倦怠，精神疲乏，少气懒言，面色淡黄或萎黄，舌淡苔薄，舌边或见齿痕，脉缓或弱。 治宜补中益气，健脾摄血。 常以升阳益胃汤合升降散为主方。升阳益胃汤中党参、白术、黄芪大补中气，茯苓利尿通淋，羌活、防风行经通络，全方有补有通，升降相得，清温并施。 升降散中僵蚕、蝉蜕皆升浮之品，走气分升阳中之清阳；姜黄、大黄皆苦寒降泄之品，既走气分，又行血分，旨在降阴中之浊阴。 正是“一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。 ”

2.2 气阴两虚，肾失封藏

肾主封藏，肾气衰则封藏失固，精微下行；肾阳为一身阳气之本，肾阴为一身阴气之本，阴阳亏虚则肾气蒸煮分化作用减退，清浊不分，升清降浊失调，导致精微下行。 以腰膝酸软、头晕耳鸣、神疲乏力、遗精早泄、小便频数为主症，舌红或绛苔薄黄，脉细数。治宜补益肾气，滋阴固肾。方用大补元煎加减。 方中党参、山药大补元气，以后天补先天，以脾补肾；熟地黄、当归补血滋肾阴；杜仲、枸杞一补肾阳一滋肾阴，阴阳同调共济；山茱萸补肾之余亦可固精。 全方大益气血，补肾固藏，则精微被固，无以下行。

3 案例

病案1 彭某某，男，41 岁，湖南长沙人，初诊：2014年4月11日。主诉：疲劳乏力2年余。现病史：疲劳乏力，精神欠佳，小便量少，纳寐可，大便调。 舌红苔薄黄边有齿痕，脉细。 BP：118/88 mmHg（硝苯地平控释片1#/Qd）。2014年3月28日，外院检查诊断为慢性肾炎综合征；慢性肾功能不全CKD 4 期肾性高血压。 肾功能： 尿素氮14.54 mmol/L， 肌酐461 mmol/L， 尿酸541.3 mmol/L。 尿常规： 尿蛋白（++），镜检白细胞0～2个/HP，红细胞0～1个/HP，余正常。 肾脏彩超：肾脏实质性病变C 级。 辨证：中气不足，统摄无权。治法：补中益气，健脾摄血。方拟升阳益胃汤合升降散加减：党参、白术、法半夏、僵蚕、羌活、姜黄、熟大黄、山香圆叶、柴胡、防风、白芍各10 g，黄连、甘草、蝉蜕、陈皮各6 g，六月雪、茯苓各15 g，黄芪30 g。7 剂，水煎服。嘱清淡饮食。除降压药外，仅中药汤剂治疗，未加服任何西药及中成药药物。

二诊：2014年4月18日。 药后症状好转，精神较前好转，小便量少。 舌红苔薄黄，胖大舌有齿痕，脉细。BP：110/72 mmHg（硝苯地平控释片1#/Qd）。上方药证相安，守方去羌活。 14 剂。

三诊：2014年5月7日。病史同前，药后症状明显好转，双下肢乏力。纳寐可，二便调。舌红苔薄黄，脉细。BP：136/90 mmHg。上方有效，守方进退，升阳益胃汤加姜黄10 g，熟大黄10 g，杜仲15 g，六月雪30 g，山香圆叶10 g。 续服15 剂。

四诊：2014年5月23日。 病史同前，药后症状明显好转，双下肢乏力。 纳寐可，二便调。 舌红苔薄黄，脉细。 BP：110/90 mmHg。 复查肾功能：尿素氮11.35 mmol/L，肌酐343 mmol/L，尿酸516 mmol/L，尿常规：尿蛋白（+），镜检白细胞0-1个/HP， 余正常。 数值较前均有下降，上方有效，续服30 剂。

五诊：2014年6月27日。 病史同前，药后症状进一步好转，稍有双下肢乏力，纳寐可，二便调。 BP：118/82 mmHg。 复查尿常规：正常。 守方去山香圆叶加蚕砂10 g。 15 剂。

后连续3月复查尿常规均为阴性，停降压药后血压亦未见反跳，继续巩固治疗。

按语：该患者在门诊治疗期间，未服任何治疗CKD 西药及中成药，仅服中药汤剂治疗。 此案中，患者全身乏力，舌红苔薄黄，边有齿痕，脉细，病程时久，为中气不足，统摄无权之象。 《金匮要略·注》有云：“五脏六腑之血， 全赖脾气统摄。 ”《证治汇补》载：“脾为后天之本，脾气健则元气旺而阴血固。 ”故用升阳益胃汤合升降散加减补中益气， 健脾摄血。邪郁久化热，加用山香圆叶清热解毒，并可消瘀；病位在肾，加用杜仲引药下行。 朱丹溪言：“水道之血宜利。”故佐以六月雪、蚕砂健脾利水。诸药相配，补中健脾，益气摄血，升降相施，收效明显。

病案2 刘某某，男，39 岁，湖南长沙人，初诊：2012年11月1日。主诉：全身乏力，易疲倦1月余。现病史：2011年诊断为“肾病综合征”、“高血压病”。曾服糖皮质激素1年， 病情反复且副作用较显，故除降压药外，已停激素及其他任何治疗10月。 2012年10月9日，尿常规示：尿蛋白（+++），余项均正常。 现症疲劳乏力，精神欠佳，时有头晕耳鸣、脑鸣，纳寐正常，小便偶有浑浊，大便可。 舌红苔薄黄，脉弦细。BP：120/80 mmHg（药后，安博维1#/Qd）。辨证：脾肾亏虚，精微下行。治法：补脾益肾，补气升陷。处方：大补元煎加减。 当归、山药、芍药、党参、山茱萸、黄柏、莲须各10 g，枸杞、芡实、熟地黄、金樱子、杜仲各15 g，黄芪30 g，贯叶金丝桃6 g。 14 剂，水煎服，早晚分服。嘱清淡饮食，未加服其他治疗CKD 药物。

二诊：2012年11月14日。药后症状好转，头晕耳鸣渐少，纳寐可，精神欠佳，二便调。 舌红苔薄黄，脉弦细。 BP：110/80 mmHg（药后）。 复查尿常规示：尿蛋白（++），亚硝酸盐（+），潜血（++），镜检红细胞1～2个/HP，余项阴性。上方药证相安，原方加海风藤10 g。 21 剂。

三诊：2012年12月5日。 病史同前，药后全身乏力好转，头晕耳鸣已愈，脑鸣仍存，纳寐可，二便调。舌红苔薄黄，脉弦细。BP：110/80 mmHg（药后）。复查尿常规示：尿蛋白（++），潜血（+）。 上方有效，守方进退，处方：大补元煎加黄柏、仙鹤草、海风藤、刘寄奴各10 g，瞿麦、黄芪各30 g，金樱子15 g。 21剂。

四诊：2012年12月26日。病史同前，药后诸症进一步好转，纳寐可，二便调。 舌红苔薄黄，脉弦细。BP：110/80 mmHg（药后）。 复查尿常规示：尿蛋白（+），潜血（++），余项可。尿蛋白已由原来的（+++）降至（+），明显有效，守方续服20 剂。

五诊：2013年1月16日。 病史同前，药后症状基本已除，偶有脑鸣，纳寐可，二便调。 舌红苔薄黄，脉弦细。 BP：120/76 mmHg（药后）。 复查尿常规示：尿蛋白（+），潜血（+）。 守方进退，守方加白茅根15 g，芡实10 g，14 剂，水煎服。 后连续5月监测尿常规，均已正常。 肝肾功能正常。

按语：此案中，患者疲劳乏力，精神欠佳，时有头晕耳鸣，小便偶有浑浊，舌红苔薄黄，脉弦细。 辨证为气阴两虚，肾失封藏。 沈金鳌《沈氏尊生书》云：“尿血，溺窍病也，其原由于肾虚，非若血淋之由于湿热，其分辨处，则以痛不痛为断，盖痛则血淋，不痛则为尿血也。 ”方用大补元煎加减补益肾气，滋阴固肾。 加用黄芪、白芍，以助补益气血之力，芡实、金樱子增强吴茱萸补肾固精之功；刘寄奴、白茅根、仙鹤草紧扣止血大法；瞿麦、贯叶金丝桃利水道之血；黄柏清利下焦湿热，并引药下行到达病所，亦防诸药温热太过；贯叶金丝桃疏肝理郁。 诸药相宜，共奏疗效。

[1]陈香美，孙雪峰.慢性肾脏病——全球及中国公共健康的严重挑战[J].中华内科杂志，2008，47(11)：885－886.

[2]高晓健，张怡玲.慢性肾脏病流行病学研究现状[J].临床军医杂志，2010，38（4）：676－678.

[3]温志宏.慢性肾脏病中医证型特点研究[D].广州：广州中医药大学，2012.