胃镜检查后继发环咽肌失驰缓症1例的康复护理

陈惠卿

（金华市中心医院，浙江金华 321000）

环咽肌位于咽下缩肌的下缘，是食管上括约肌，在生理状态下环咽肌是防止腹压增高时食管反流到咽部及吸气时阻止空气吸入胃部的一道重要屏障［1］。环咽肌失迟缓症常见于外伤性迷走神经损伤、医源性神经损伤、中枢神经损伤等［2］。临床上中枢神经系统疾病患者多见，周围神经损伤引起环咽肌失驰缓症的则少见报道。本院中医康复科于2014年7月收治1例胃镜检查后继发环咽肌失迟缓症患者，通过综合康复治疗及护理取得了较好效果，现报告如下。

1 病例简介

患者，女，51岁。2014年7月8日因“慢性非萎缩性胃炎”复查胃镜，胃镜检查后出现咽部不适，2h后吞咽困难，声音嘶哑。当地医院拟“急性咽炎”抗感染、输液治疗5d，症状无改善。患者自患病后只能进食流质饮食，进行性消瘦明显，于7月13日收住本院。入院查体：体温36.0℃，脉搏82次／min，呼吸21次／min，血压135／83 mmHg。专科检查：唇颊肌力正常，舌运动灵活，肌力正常，左侧软腭上抬不充分，左侧咽反射减弱，喉上抬不充分，洼田氏饮水试验Ⅳ级。电视透视吞咽功能检查（VFSS）示吞咽启动，喉上抬无力，环咽肌部分开放，有少量造影剂通过，可见会咽谷无残留，梨状窦大量残留，经多次吞咽后仍不能清除残留。纤维喉镜检查示左侧声带异常，头颅磁共振未见明显异常。诊断为环咽肌失迟缓症。诊断明确后制定康复计划，实施综合康复治疗措施及护理，住院26d，于8月8日好转出院。出院时无声音嘶哑，洼田氏饮水试验Ⅱ级，VFSS示吞咽启动良好，会咽谷无残留，梨状窦少量残留，进食各种食物均无误吸、渗漏。

2 康复护理

2.1 球囊扩张术治疗及护理

2.1.1 球囊扩张术治疗配合 导尿管球囊扩张术治疗环咽肌功能障碍已经在临床治疗中广泛应用［3］，操作时由1 名治疗师和1 名护士完成。备14号和12号球囊导尿管各1根、等渗盐水10ml 1支、10ml注射器1副。首先检查导尿管及气囊的完整性，并用石蜡油润滑后备用。治疗师带手套后把12号气囊导尿管经鼻腔插入咽腔（长度约30cm），护士用10ml注射器抽取5ml等渗盐水，与导管球囊腔相连接，向腔内注水4ml，使球囊扩张后固定。指导患者做吞咽动作，同时在最大幅度喉上抬时尽可能保持5s，每隔2～3min可更换球囊内的等渗盐水，首次最大量不超过5ml，反复上述操作4～6次。球囊注水量逐日增加，每天增加0.5～1.0ml。该患者导尿管球囊扩张术治疗隔日1次，共7次。最后一次球囊注水量达到8ml。

2.1.2 球囊扩张术的护理 在球囊扩张术治疗过程中护士做好解释工作取得家属和患者的配合，消除患者恐惧和不安心理。为减少患者呕吐，球囊扩张术选择进食后2h进行。脑卒中患者一般选择14号球囊导尿管，由于该患者开始惧怕插入气囊导尿管，因此选择较细的12号导尿管，让患者容易接受。操作过程中密切观察患者面色、生命体征及有无呛咳及恶心呕吐。扩张术后患者有咽部异物感，予地塞米松2mg＋等渗盐水5ml氧气雾化吸入，以防止球囊机械牵拉和刺激引起的黏膜水肿。每次扩张术后准确记录气囊注水量。该患者在治疗过程中恶心程度比脑卒中的患者明显及频繁，考虑外周神经与中枢神经损伤对刺激的敏感性不同。在气囊导尿管经鼻腔插入咽腔一定深度后嘱患者深呼吸5个循环，再往球囊注水牵拉，有效减轻患者恶心程度。操作过程中根据患者的耐受性注意牵拉的幅度及重复的次数。

2.2 吞咽功能训练及护理

2.2.1 基础训练 嘴唇运动操：上下唇紧闭5s，放松5s；做笑状维持5s，放松5s；做圆状维持5s，放松5s。快速轮流上述动作，每次运动5min，3次／d。下颌运动操：张口至最大，维持5s，放松5s；把下颌移向左／右侧，维持5s，放松5s；鼓腮，将空气在口内快速左右移动。每次运动5min，3次／d。舌运动操：用力伸舌后上下左右运动，然后用力舌后缩，每个动作维持5s，每次运动5min，3 次／d。冷刺激：用冰冻棉棒轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作，2次／d，10min／次。声门关闭训练：指导患者进行咳嗽及屏气发声练习，防止和减少食物进入气管内，2次／d，3min／次。训练前护士协助患者取舒适坐位，指导训练时耐心，动作轻柔，随时为患者擦拭唾液。由于该患者依从性比较好，3d后能熟练掌握上述运动操，空闲时间也能自主训练。

2.2.2 经口进食训练 环咽肌失驰缓症患者能够进食流质和半流质，对固体食物吞咽障碍。协助患者在安静清洁的环境中进食，进食时让患者集中注意力，进食时注意控制一口量、进食的速度，增加空吞咽、交互吞咽的次数，并观察患者的咳嗽、呼吸、脸色情况；进食后注意口腔清洁，记录进食量。由于该患者能够进食流质，食物的选择由稀薄到稠厚，入院时进食牛奶、米汤、稀米粥，根据患者治疗后吞咽改善程度，1周后逐渐由稀米粥过渡到米糊，2 周后能够进食汤面条，3 周后由泡饭过渡到软饭。

2.3 经皮神经肌肉低频电刺激治疗及护理 低频电刺激主要作用于运动神经的下行轴突，引起轴突细胞壁去极化，产生动作电位，动作电位传至轴突末梢，使肌肉产生收缩［4］。治疗前检查和清洁颈部的皮肤，将电极置于舌骨上方，舌骨与甲状上切迹之间，使电极粘贴牢固平整，如果局部皮肤有红肿、破损则禁止使用，特别注意电极片不能刺激颈动脉，以免引起心律失常；设置治疗参数为输出双频道，波形AC 模式，强度控制0～25mA 峰值电流输出，可调电流，脉冲比率300us；脉冲负荷为正常启动最大8uC；根据患者耐受性调整电刺激强度，从开始3mA 增加到5mA，治疗结束后观察局部皮肤无损伤。该患者采用美国神经肌肉低频电刺激（VitalStim）5900吞咽治疗仪行神经肌肉电刺激治疗每日1次，每次30min，共12次，治疗过程顺利，未发生局部皮肤损伤及心律失常。

2.4 针灸治疗及护理 冯卫星［5］报道咽三针配合电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍有效率达94.1%。选穴：廉泉、外金津、玉液为主穴，风池、经外奇穴（供血穴、吞咽穴）为辅穴。针灸廉泉、外金津、玉液能刺激舌下神经、舌咽神经、迷走神经，形成对中枢神经的刺激作用，促进吞咽反射弧重建和恢复，又可刺激下颌舌骨肌、舌肌，使舌的活动能力增强，改善吞咽动作。针灸1次／2d，共10次。治疗时护士帮助患者取舒适体位，先用碘伏消毒穴位皮肤，协助针灸医生扎针，治疗过程中护士注意观察患者有无晕针，针灸针有无脱落，针眼有无出血，并记录治疗时间及针的根数。治疗结束拔针用干棉球按压针眼，并核对拔出的针灸针数量。廉泉、外金津、玉液在口腔内，扎针后凉开水漱口并观察有无口腔内出血，半小时内不进食。该患者首次扎针时有明显的恐惧感，护士让家属拉住患者的手，给予精神支持，3d后患者恐惧心理明显缓解，能自动配合针灸治疗。

2.5 耳穴压贴治疗及护理 中医理论认为，耳者，宗脉之聚。取耳穴口、舌、咽喉、脑干、皮质下穴。口穴位于耳轮脚周围，布有舌咽、迷走神经，刺激舌、咽喉穴可调节舌咽、迷走神经；皮质下、脑干穴能镇静降逆、通调气血，调节大脑皮层及自主神经。护士进行操作时先用碘伏消毒耳穴皮肤，再用探针选取相应穴位后贴上耳穴贴，固定于上述耳穴上，并给予适当按压，嘱每日按压3次，按至耳廓有发热、胀痛感为止，3d后更换另外一侧耳穴压贴。耳穴压贴后注意观察有无脱落，洗脸时减少耳廓的揉擦，沐浴后重新压贴，保持局部清洁干燥。该患者共耳穴压贴7次。

3 小 结

由于本例患者头部MRI检查未见异常，诊断时可排除中枢性损伤，考虑为周围神经病变。结合患者口服麻醉药及胃镜检查史考虑舌咽神经、迷走神经麻痹，喉返神经功能异常，导致环咽肌顺应性下降，出现吞咽困难。通过球囊扩张康复技术，吞咽功能训练，神经肌肉低频电刺激及中医针灸、耳穴压贴等康复技术治疗及护理，疗效明显，恢复良好。

［1］陈艳，王璇，潘翠环，等.导管球囊扩张治疗环咽肌失弛缓临床观察［J］.广东医学，2010，31（7）：857－859.

［2］Halum SL，Merati AL，Kulpa JI，et a1.Videofluoroscopic swallow studies in unilateral cricopharyngeal dysfunction［J］.The Laryngoscope，2003，113（6）：981－984.

［3］胡佑红，卫小梅，窦祖林.导管球囊扩张治疗环咽肌功能障碍的机制［J］.中华脑科疾病与康复杂志（电子版），2011，1（1）：82－87.

［4］Chang YJ，Hsieh TH，Huang YM，et a1.A lack of modulation of mo－tor evoked potentional in sensory－impaired individuals with spinal cord injuries［J］.J Med Biol Eng，2011，31（1）：37－44.

［5］冯卫星.咽三针配合电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍68例［J］.针灸临床杂志，2012，28（7）：17.