妇科腹腔镜术后促进胃肠功能康复的研究进展

潘雨萍，冯素文

（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006）

腹腔镜手术作为一种微创手术已在临床广泛开展并被医患双方所接受。虽然有研究认为妇科腹腔镜手术后肠动力恢复较开腹手术快［1］，但由于麻醉药物、手术创伤、术后腹腔内CO2气体残留以及术后活动受限等原因，部分患者胃肠功能不能如期恢复，出现腹胀、恶心呕吐、排气排便停止等肠麻痹症状，不仅降低了患者舒适度，更增加了术后腹壁切口愈合不良、肠黏连、肠梗阻等并发症的风险，甚至可引发下肢深静脉血栓形成［2］、心律失常等严重并发症，严重影响患者术后恢复。因此，促进患者术后肠道功能的早期康复是妇科手术患者顺利度过术后恢复期的关键。在快速康复理念的影响下，国内外许多学者在促进胃肠道功能恢复、预防术后腹胀方面进行了广泛的研究，提出了多种干预方法。本文就近年来相关研究进行综述，以期为临床护理工作提供参考。

1 概 述

腹部或非腹部手术后，因肠道动力障碍、胃肠道内气体和液体蓄积，导致肠内气体传输变缓和术后排便延迟，称为术后肠麻痹。术后肠麻痹是术后肠道协调运动的暂时性中断，其持续时间也是肠道功能恢复的时间，是决定患者术后康复的主要因素之一。随着麻醉药物抑制作用的减弱、术后时间的延长等，患者胃肠道功能将逐渐恢复，其最先恢复的是小肠，术后数小时内即可蠕动；其次是胃，约24～48h；最后恢复功能的是结肠，约48～72h［3］，整个胃肠道功能一般于术后3d可基本恢复正常。

2 腹腔镜术后胃肠康复的影响因素

2.1 术前胃肠道准备不理想 妇科腹腔镜手术前肠道准备的目的是避免术中损伤，促进术后肠功能恢复，降低围手术期并发症。术前胃肠道准备主要包括禁食以及肠道清洁。各种原因导致的禁食不规范、清洁肠道不彻底或方式方法不正确，均可能影响术后胃肠功能的及时恢复。

2.2 麻醉方式 腹腔镜手术多采用全身麻醉，麻醉诱导期面罩正压给氧，不适当的高压气流可导致肠道胀气［4］。同时，术后体内残留的麻醉药物一定程度上抑制肠蠕动，从而加重腹胀程度。

2.3 手术刺激 肠道是子宫附件的邻近器官，手术操作可使邻近肠道受到机械刺激，也间接引起机体儿茶酚胺类物质分泌增多，儿茶酚胺可通过抑制胃动素、胃泌素的分泌而影响肠功能［5］。同时手术应激，可导致交感神经兴奋，对小肠运动产生抑制［6］。

2.4 CO2人工气腹 腹腔镜手术过程采用CO2行人工气腹，CO2被腹膜吸收，可造成局部环境酸性改变，导致内脏神经损伤而抑制胃肠蠕动；手术时间越长，CO2的腹膜吸收越多，所造成的高碳酸血症更促进了肾脏分泌H＋与重吸收HCO3－，导致机体代谢性碱中毒，间接引起低血钾而引起或加重腹胀［7］。

2.5 低血钾 细胞外液的钾离子浓度对神经冲动传导起着决定性影响。低血钾可引起肠蠕动减弱或消失，从而引起或加重腹胀。谭卫红［8］研究证实，血钾浓度低于3.5mmol／L的患者肠蠕动较血钾高于3.5 mmol／L 的患者恢复慢。而术前术后大量输液、术前禁食、术后恢复正常饮食缓慢是导致围手术期低血钾的常见原因，使得围手术期低血钾现象屡见不鲜。

2.6 心理因素 住院期间精神过度紧张和外界环境改变的双重刺激，可使患者肠道发生生理性改变，并产生相应的临床变化，影响患者排气［9］。

2.7 其他 术后疼痛、输液、留置导尿以及心电监护等常使手术患者术后活动受限，影响胃肠功能的恢复。

3 干预方法

3.1 规范术前肠道准备 术前肠道的合理化准备对术后肠蠕动的恢复及术后腹胀的减轻起着关键性的作用。妇科腹腔镜术前肠道清洁方法有传统灌肠法和口服导泻法两种。传统灌肠法已沿用多年，肠道清洁效果已在临床实践中得到证实，但由于操作繁琐、肛管插入不当可致直肠黏膜损伤［10］、部分患者灌肠时难以忍耐而致灌肠失败以及电解质紊乱等缺陷，目前已逐渐被口服导泻法所取代。而口服导泻法药物选择品种多样，其中国产复方聚乙二醇电解质散是我国新一代口服全肠道灌洗液，其肠道清洁效果满意［11］，是目前妇科领域广泛使用的肠道准备方法。但服用前，护理人员应与患者进行良好的沟通，强调肠道准备的重要性，协助配好服用量，指导服用方法和时间，避免过快饮入而致恶心、呕吐、腹胀等［12］，或自行延长服用时间而影响肠道清洁效果。对个别不宜行该方法的患者，可根据患者具体情况选择合适的方法清洁肠道。

3.2 术后早期康复锻炼 有研究表明［13］，腹部手术后的患者在无禁忌证的情况下，可以早期下床活动。早期下床活动通过体位的变化，可引起肠道反射而促进肠集团式蠕动，加快肠内容物的排出［14］。秦秀芳等［15］通过对妇科腹腔镜手术患者术后12h拔除导尿管的研究证实，早拔导尿管可以使患者早期起床活动，肠蠕动恢复更快。西方国家对手术后患者早期康复锻炼极为重视，多数医院配备有专业理疗师团队，专门负责围手术期患者术后康复指导。腹腔镜术后患者的早期活动应遵循循序渐进的原则，6h内可指导家属协助患者床上双下肢被动活动，每小时数次，6h 后鼓励患者床上翻身，做一些轻微的动作，如双上肢伸展、屈腿运动和抬腿运动等，术后1d鼓励患者床边活动，从床边站立到扶床行走再到室内散步，活动量由少到多，2～3次／d，15min／次；也可教会患者一些适合腹腔镜术后患者使用的专用康复操，使患者术后康复锻炼更加系统化［16－17］。

3.3 加强术后饮食管理 术后6h进食流质、排气后进食半流质饮食的过渡式饮食方案临床上已沿用多年。而妇科腹腔镜手术与其他腹部手术相比，其手术范围多限于盆腔器官，而且术中常采用头低足高位，使肠管滑向上腹部，手术干扰胃肠道相对较少，因此许多学者对该饮食方案提出了新的观点。张萍芳等［18］对60例妇科腹腔镜手术患者于全麻清醒后即给予进食半流质饮食，结果证实早进食能有效促进胃肠蠕动的恢复，甚至有研究认为经腹手术后患者首次饮食即恢复为普通饮食有利于胃肠功能恢复，且是安全可行的［19－20］。尽管如此，到目前为止仍缺乏可参照的权威性指南，妇科腹腔镜手术后饮食模式的改进尚需进一步的探讨。

3.4 采用非药物干预刺激肠道功能

3.4.1 腹部按摩 患者取仰卧位，暴露腹部皮肤，按摩者在手心滴康抚精油后，轻轻按揉患者小腹3min，再以患者脐为圆心，按顺时针方向画圈按摩患者升结肠、横结肠、降结肠3min，注意手法轻柔，避开患者手术部位［21］，注意观察患者表情、意识，注意倾听患者主诉，如有异常，立即停止按摩。同时，术后24h 行体位指导［21］，患者可采取俯卧位，头低脚高，使臀部高于胸部，每次30min，2次／d；或患者平卧位，在患者臀部垫一软枕，使残留的CO2气体扩散至下腹部并吸收。

3.4.2 咀嚼口香糖 Schuster等［22］尝试给胃肠外科患者术后咀嚼口香糖，一方面直接通过迷走神经反射，另一方面间接通过促进胃肠激素的释放及增加唾液和胰液的分泌而促进胃肠激素的分泌和胃肠动力，从而有效加速胃肠功能的恢复。近年来，国内也有该方法的研究报道。杨广清等［23］将妇科微创手术患者160例随机分为两组，观察组于麻醉清醒后即给予咀嚼无糖口香糖，与对照组（采用常规护理结合早期功能锻炼）比较肛门排气时间明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。但上述研究存在观察指标不够全面等问题。另有研究结果显示腹部手术后咀嚼口香糖对胃肠功能的恢复有促进效果，但单独使用并无显著影响［24］。因此，咀嚼口香糖对胃肠功能的恢复情况还有待进一步的认证。

3.4.3 中医疗法 腹腔镜术后，CO2气腹后浊气壅滞于中焦不能下降，阻滞于腹部而引起腹胀。足三里是全身性强壮穴，具有理脾胃、和胃消滞功能。徐学森［25］对妇科腹腔镜术后患者行利多卡因、地塞米松和维生素B1足三里穴位封闭，可以促进肠道功能恢复，降低腹胀的发生。穴位按摩能够调和局部气血，使气血运行通畅，减轻腹胀。韩叶芬等［26］也指出，按摩足三里等穴位并辅以艾灸，作为无创性护理手段，可有效防治腹胀。但以上疗法专业技术性较强，普遍实施可行性较差。足浴亦是中医特色的外治方法之一，是通过水的理化作用及药物的治疗作用，配合足底相应穴位的手法刺激，从而达到治疗多种疾病的目的。高志英［27］通过对妇科腹腔镜术后患者采用温水足浴，有效缩短了患者手术后第1次肛门排气时间。该方法操作简单易掌握，但对术后尚需卧床的患者使用不方便。

3.5 适时药物干预

3.5.1 术后早期补钾 术后常规检查患者血钾浓度，及时发现低钾现象，维持血钾在正常范围。自手术日开始严密监测血钾浓度，并根据测得的血钾值结合患者的体质量、尿量、进食及呕吐情况等决定补钾总量。对于术前血钾浓度偏低和手术时间较长的患者加强术后观察。

3.5.2 药物纳肛 纳肛法是指将药物塞入肛门，一方面通过直肠黏膜吸收药物，使药物发挥作用，另一方面药物通过刺激直肠壁上的感觉器，将来自直肠的信号向上传递，反射性地引起排便反应以达到排出粪便的治疗作用，这在伦雪萍等［28］的研究中已得到证实。该方法操作简便，无不良反应，但由于制剂头部较短，注入肛内深度短，不能刺激、润滑直肠深部，故不能将肠道内空气全部排尽。卡孕栓为PGF2a衍生物，在产科用于预防产后出血。孙莲莲等［29］认为卡孕栓用于治疗妇科腹腔镜术后腹胀同样有效，这为治疗腹腔镜术后腹胀提供了新的选择。该研究为卡孕栓（0.5mg）在胃肠动力方面的应用打开了前景，但何种剂量的PGF2a衍生物其促胃肠动力的作用为最优目前尚无定论。

3.5.3 西甲硅油口服 西甲硅油是一种稳定的表面活性剂，即聚二甲基硅氧烷，可改变消化道中存在于食糜和黏液内气泡的表面张力，并使之分解，释放出的气体可以被肠壁吸收或通过肠蠕动而排出。Chen等［30］对局部黏连性小肠梗阻进行了非外科手术治疗的随机对照试验，表明本品可有效、安全和简单地预防腹胀，减少麻痹性肠梗阻的发生。此后，陈萍等［31］在妇科腹腔镜手术患者中的研究也发现，患者术后腹胀发生率及腹胀程度均明显轻于对照组，肠蠕动恢复及肛门排气的时间明显提前。西甲硅油联合磷酸钠盐液口服除了能较好地预防术后腹胀，还能解决磷酸钠盐口服导泻法后术野充满气泡的缺点，而且对糖尿病患者和营养障碍患者亦适用［32］，但由于应用于临床时间尚短，其安全性及临床应用价值有待进一步研究。

3.5.4 中药治疗 加减六磨汤由木香、枳壳、乌药、槟榔等12味药组成，有行气止痛、扶正通腑之功效。郭伟堃等［33］研究证实，术后口服六磨汤能促进患者胃肠功能的恢复，有利于术后康复。

3.6 加强心理干预 妇科手术常涉及女性内、外生殖器官的切除，患者除具有一般手术患者共同的心理特征外，还具有女性特有的心理反应。护士应充分了解患者所掌握的疾病情况和对手术的期望，细心观察患者情绪和心理变化，以便于采取相应的心理疏导措施，鼓励患者表达自己的情绪和不愉快的感受，共同探讨疾病的应对方法，引导其创造积极、自信、合理的信念。

4 结 语

心理因素、术前胃肠道准备不理想、CO2人工气腹、麻醉抑制等均能影响妇科腹腔镜术后胃肠蠕动的恢复。术前加强心理干预、规范肠道准备，术后通过早期康复锻炼和饮食干预、及时采取刺激胃肠蠕动的非药物方法并适时地进行药物干预，可以有效预防和治疗术后腹胀，促进胃肠功能的恢复。鉴于药物使用可能发生不良反应、中药刺激胃肠道、静脉输液增加护理工作量等，护理人员应从影响患者胃肠蠕动恢复的不良因素着手，注重中西医结合护理，并根据患者身体状况、个体差异、疾病特点等多因素综合考虑，尽量选择适合患者的以预防为主的多联合方法，以减少术后腹胀的发生，促进患者及早恢复。

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