妊娠合并系统性红斑狼疮47例的护理

吴天霞，徐凌燕，邵卫娟

（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006）

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种主要发生在生育年龄女性的自身免疫性疾病，可累及全身所有脏器，是一种致死性的疾病。我国SLE 的患病率较高，大样本的一次性调查显示，我国SLE的患病率为70／10万人，妇女中则高达113／10 万人［1］。SLE 患者 的 生 育 能力正常，但对胚胎及胎儿均会产生不良影响。妊娠后母体处于高雌激素环境，可以诱发SLE 活动，10%～30%的SLE患者在妊娠期和产后数月内病情复发或加重。笔者通过对本院47 例妊娠合并SLE患者的分析，总结护理经验，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2008年1月至2014年7月，本院收治妊娠合并SLE 患者47例，均符合1997年美国风湿协会（ARA）修订的诊断标准［1］，孕前确诊45例，本次妊娠中确诊2 例。47 例患者年龄19～38岁，平均27.5岁；孕周25～39周，均为单胎；初 产 妇43 例，经 产 妇4 例；45 例SLE 病 程1.5～14.0年，活动期21例，稳定期26例。

1.2 结果 药物流产1例，自然分娩7例，剖宫产39例；43 例患者病情控制相对稳定，在产后4～7d出院，风湿科随诊；4 例患者病情危重，出现多脏器受累，于产后1～5d转综合性医院进一步治疗。1例因25周病情重度活动行乳酸依沙吖啶引产，2例死胎，1例因为早产极低体重儿，家属因经济原因放弃抢救，1例因新生儿合并严重唇腭裂、大量腹水放弃抢救，其余42例新生儿存活。

2 护 理

2.1 孕期护理 对SLE妊娠患者密切随访，监测病情变化。建立患者档案，记录电话号码，定期电话随访，督促患者用药及返院复查。妊娠20周内每4～6周随访1次，妊娠20～28周每2 周随访1次，在妊娠28周后每周随访1 次，直至分娩，出现病情活动随时调整激素剂量。告知患者遵医嘱使用波尼松口服，持续整个孕期，勿突然停用糖皮质激素，以免造成肾上腺皮质功能衰竭［2－4］。妊娠易诱发病情活动，告知患者出现皮疹加重、脱发、关节疼痛、下肢浮肿、尿中泡沫增多等病情活动的征象及腹痛、阴道流血流液随时返院复诊。SLE患者活动期血清中大量免疫复合物及补体在胎盘沉积，使血管内皮细胞受损，并激发凝血系统形成局部微血栓，导致管壁增厚，宫腔狭窄，造成胎盘绒毛发育不良，胎盘血供受影响，妊娠早期容易流产，晚期易发生胎儿宫内窘迫、宫内生长受限。孕期可以通过B超、胎儿心电图、超声心动图监测胎儿宫内情况，32周以上做胎心监护。嘱患者左侧卧位，教会孕妇正确数胎动的方法，做好自我监测，一旦发现胎动异常及时就诊。本组孕前确诊SLE的45例患者在孕期规则服药者43 例，其中24例病情稳定，19 例出现了病情活动，遵医嘱及时增加药量后病情得以控制；本次妊娠中确诊的2例患者分别在孕25周和孕28周发现血压增高、蛋白尿，初步诊断为子痫前期重度，进一步的检查发现有关节肿痛、皮疹，实验室检查后明确诊断，此2例患者病情危重，出现多脏器受累；出现胎儿宫内生长受限15例，8例孕妇自我监测感觉胎动减少就诊发现胎儿窘迫，经及时剖宫产，未发生新生儿窒息。

2.2 产时护理 因患者长期使用激素进行治疗，在分娩时使用应激剂量，分娩当天及产后3d调整加大激素用量，口服改为静脉用甲强龙，静脉滴注30min 以上，之后减少用量过渡至维持用药量。患者病情控制良好，无头盆不称，无胎儿宫内窘迫，可以阴道试产。须行剖宫产者术前充分准备，特别是处于活动期者，易发生宫缩乏力、产后大出血、弥散性血管内凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation，DIC），告知患者家属有切除子宫的可能，术前制定大出血急救预案，备好急救物品药品。对于溶血性贫血者，备洗涤红细胞。麻醉前预留两条静脉通路，以备大出血时快速输液、输血。胎儿娩出后，每小时按压宫底，评估子宫质地，观察宫底高度，用容积法或称重法正确估计阴道流血量。塞碘仿纱条者，若阴道流血明显，要考虑到宫腔里的纱条已经浸湿，须及时汇报医生，同时关注阴道流血的性状，有无血凝块，切口敷料渗血情况，腹腔引流液的量，抽血时针头是否容易堵塞，全身皮肤黏膜淤点瘀斑等DIC 征象。本组7例成功阴道分娩，总产程4.0～12.5h；4例剖宫产者产后出血800～2 000ml，在一次性出血达100ml时即报告医生，经输液、促宫缩、输浓缩红细胞治疗，愈后良好；2例剖宫产者因发现切口敷料渗血，及时发现DIC，经积极补充纤维蛋白原、凝血酶原复合物、血浆后，DIC纠正。

2.3 新生儿护理 新生儿红斑狼疮是一种由于SLE 母亲体内的抗SSA 抗体或抗SSB 抗体通过胎盘进入胎儿体内，造成新生儿出生时出现面部蝶形红斑、血液系统轻度异常以及心脏传导阻滞的疾病。皮肤损害和其他非心脏表现是短暂的，常在出生后6个月左右消失［5］。出生后做好新生儿皮肤护理，注意观察全身皮肤有无红斑；保持局部清洁、干燥，尽量避免使用油浴及日晒。本组新生儿在本院住院期间未诊断有新生儿红斑狼疮；2例新生儿因心率偏慢，行心电图检查排除房室传导阻滞；5例出现不同程度的贫血，输注红细胞后贫血纠正；1例以黄疸为主要表现，有拒奶、呕吐、兴奋，经头颅CT 发现蛛网膜下隙出血，治疗期间密切监测生命体征，抬高床头，保持气道通畅，观察前囟饱满程度，减少搬动，操作尽量集中，减少刺激，经治疗护理后未发生后遗症。

2.4 产褥期护理

2.4.1 血栓的预防与护理 SLE 患者除各种血管病变外，还存在异常的循环免疫复合物、补体及抗内皮细胞抗体等易致血管内皮损伤的因素，从而更易出现血栓形成和栓塞。产褥期是SLE 患者高危期，有发生血栓栓塞的风险，产后前4d应严密监测［6］。因此，指导患者正确穿戴加压弹力袜，尽早床上翻身活动，主动被动活动双下肢及上肢，关注肢体肿胀疼痛、腹痛、胸闷胸痛等情况；嘱患者多饮水，防止血液浓缩；下肢水肿明显者，予抬高下肢20～30°。当下肢静脉血栓形成时，予卧床休息，避免用力；严禁挤压下肢，每天在同一部位测量，比较周径，髌骨上缘10cm 处为大腿周径，髌骨下缘15cm 处为小腿周径，并做好标记，使测量位置固定；皮下注射低分子肝素钙，使用期间注意观察有无牙龈出血、黑便、鼻衄等出血倾向；关注D－二聚体、出凝血时间、纤维蛋白原等实验室指标。本组3例产后3～5d血栓形成，1例为肠系膜静脉血栓，2例为下肢静脉血栓，经治疗护理后好转，未发生肺栓塞。

2.4.2 感染的预防和护理 感染是威胁SLE 患者生命的重要原因之一。激素和免疫抑制药的全身使用以及低蛋白血症可导致多种细菌、病毒和条件致病菌感染［7］。加上患者产后抵抗力低，胎盘剥离面存在，非常容易发生感染。因此护士在日常护理过程中严格遵循无菌操作原则，做好手卫生；保持环境的空气流通，减少陪护；嘱患者注意休息，不可过度疲劳；产褥期褥汗较多，及时更换衣裤，防止呼吸道感染；做好皮肤护理，保持口腔清洁和口腔黏膜完整；勤换护理垫，保持外阴清洁；每天测量体温4次，关注体温变化趋势及CPR等实验室指标。遵医嘱应用抗生素，现配现用；产后不宜喂奶者，及早给予回奶，禁止使用含雌激素类回奶药物，可用维生素B6和芒硝外敷，防止奶胀引发乳腺炎。本组患者产后最高体温38.9℃，未发生严重感染。

3 小 结

SLE与妊娠相互影响，会导致一系列不良妊娠结局，加强对SLE病情与妊娠相互关系的认识，加强围妊娠期管理，密切监测妊娠后的病情变化，及时对症治疗，是避免SLE患者不良妊娠转归、改善SLE妊娠患者的预后、提高SLE 妊娠母婴存活率的关键。护理的重点是教育患者加强对疾病的认识，提高孕期服药的依从性，做好产时产后相关并发症的护理及新生儿护理。

［1］中华医学会风湿病学分会.系统性红斑狼疮诊断及治疗指南［J］.中华风湿病学杂志，2010，14（5）：342－346.

［2］Ritchie J，Smyth A，Tower C，et al.Maternal deaths in woman with lupus nephritis：a review of published evidence［J］.Lupus，2012，21：534－541.

［3］Chabbert－Buffet N，Amoura Z，Scarabin PY，et al.Pregnane progestin contraception in systemic lupus erythematosus：a longitudinal study of 187patients［J］.Contraception，2011，83：229－237.

［4］Bertero MT.Primary prevention in antiphospholipid antibody carriers［J］.Lupus，2012，21：751－754.

［5］杨闵，刘毅.风湿疾病与妊娠［J］.中华临床医师杂志（电子版），2013，4（7）：5.

［6］陈适，赵楚楚.系统性红斑狼疮患者妊娠问题值得关注［J］.中华风湿病学杂志，2014，18（1）：2.

［7］Huang JW，Hung KY，Yen CJ，et al.Systemic lupus erythematosus and peritoneal dialysis：outcomes and infectious complications［J］.Perit Dial Int，2001，21（2）：143－147.