自发性食管破裂并发液气胸1例的护理

2015-03-18陶若冰

护理与康复 2015年3期

关键词：食物残渣闭式自发性

陶若冰，杨翠

（安吉县人民医院，浙江安吉 313300）

自发性食管破裂并发液气胸1例的护理

陶若冰，杨翠

（安吉县人民医院，浙江安吉 313300）

食管破裂，自发性；液气胸；护理

10.3969/j.issn.1671-9875.2015.03.038

自发性食管破裂（spontaneous rupture of esophagus，SER）又称布尔哈夫综合征（Boerhaave＇s syndrome，BS），系指健康人突然发生非外伤性的食管壁全层破裂［1］。剧烈呕吐和急剧运动是最常见的病因，尤其是暴饮暴食及饮酒后易发生，也称之为呕吐性食管破裂［2］。该病由荷兰内科医生Hermann Boerhaave于1724年最先报道［3］，是较为少见的急性胸部疾患，常易误诊或延误治疗，导致急性纵膈或胸腔感染、感染性休克、食管胸膜瘘、脓胸、营养不良等，严重危及生命，是致死频率较高的消化道穿孔性疾病之一。2012年3月本院外科成功救治1例SER并发液气胸患者，现将急救与护理体会报告如下。

1 病例简介

患者，男性，50岁，饮酒后4h出现剧烈呕吐，呕吐后出现胸闷、胸痛，呼吸急促，休息后无缓解，来院就诊。入院查体：意识清，精神差，痛苦貌，呼吸急促28次/min，体温36.5℃，脉搏112次/min，血压110/70mmHg，听诊右肺呼吸音低。给予心电监护、吸氧、建立静脉通路；行上腹部CT检查显示右侧液气胸（肺组织受压约40%），立即急诊行右胸腔闭式引流术，引流出食物残渣和大量深褐色液体；行食道造影后确诊为食管破裂，立即在全麻下行“右侧开胸探查、食管破裂修补术加胃空肠造瘘术”，术后送ICU，并给予抗感染、营养支持等对症治疗及护理，住院25d康复出院。

2 护理

2.1 全面评估病情 SER是一种少见的疾病，在我国的发病率仅为1/6 000［4］，且该病的隐匿性很强，文献报道的误诊或漏诊率达74%～84%［5］。本例患者在入院时急诊医生并未立即诊断SER，而是围绕“胸痛、胸闷”的主诉考虑是否心肌梗死。在充分的护理评估后，尤其是追问病史发现，患者在胸痛发生前曾经频繁、剧烈呕吐；患者既往身体健壮无高血压、糖尿病、高血脂等心肌梗死的高危因素。这些资料的提供，为医生明确诊断提供了很好的依据。

2.2 胸腔闭式引流文献报道［6］，SER的凶险和致死原因为胸腔感染，积极的抢救措施是胸腔闭式引流和控制胸腔感染。本例患者入院后立即行胸腔闭式引流，引流出食物残渣和大量深褐色液体约600ml，胸水常规检查提示红细胞0.5×1012/L、淀粉酶280U/L、pH值呈酸性，明确诊断为食管破裂并考虑有出血。安置患者半卧位，用双手固定患者胸壁，嘱患者咳嗽，促使胸腔内的食物残渣及液体排出，减少感染的发生；引流管保持低位并妥善固定，防止脱出，观察引流液的量、颜色、性状，每30min挤压管道1次，以防食物残渣堵塞管道影响引流，如有出血、引流管堵塞等及时报告医生并配合处理；严格无菌技术操作，每天更换无菌引流瓶，换水时夹闭引流管，防止气体经引流管进入胸腔。

2.3 胃肠减压和空肠造瘘本例患者发病前曾大量进食和饮酒，积聚了大量胃内容物，为了阻止胃内容物继续自食管破裂口进入胸腔，给予胃肠减压，引流出食物残渣及深褐色液体300ml，考虑可能有出血，遵医嘱给予止血剂；术中发现患者的食管破裂口在食管右侧下段，直径5～6cm，由于食管缺浆膜层，故裂口愈合较慢，禁食禁水时间较长，为预防术后营养不良，手术中加做胃空肠造瘘术，术后第3天，患者肛门排气后，经空肠造瘘管中交替注入温开水及混合奶每次50～100ml，每2h 1次，注入后观察患者有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等情况发生，患者未发生上述情况，逐渐加量至100～200ml，并加入肉汤、果汁等，术后第19天食管造影显示修补处无破裂渗漏造影剂征象，患者进食后无不适，医嘱予停用造瘘管，该患者住院期间肠耐受性好，未出现营养不良及其他并发症。

2.4 口腔护理和呼吸道护理患者由于禁食、麻醉、药物等原因，口腔内的微生物大量繁殖，会出现口腔异味、口干、口腔pH值改变、口腔黏膜溃疡等并发症，不但引起患者不适，还易导致肺部感染［7］。为预防手术后肺部感染，减少胸腔感染的风险，用0.12%氯己定做口腔护理4次/d，氯己定对革兰阴性菌、革兰氏阳性菌及真菌都有强杀菌力，常被用作皮肤、口腔黏膜消毒，具有灭菌、清除牙菌斑等作用［8］。术后第2天起，患者能自行刷牙，嘱患者刷牙后用氯己定漱口，4次/d。因患者手术和胸腔置管使肋间肌和膈肌运动受限，呼吸功能受到影响，使肺泡和支气管内易积聚分泌物，粘稠不易咳出，同时切口疼痛导致患者不愿咳嗽，遵医嘱给予山莨菪碱肌内注射，咳嗽时由两人分别固定患者胸部及按压切口，以减轻咳嗽时的疼痛，同时做好呼吸道护理，用等渗盐水20ml加庆大霉素8万U、地塞米松5mg、糜蛋白酶4 000U给予雾化吸入，并定时翻身叩背，通过背部震荡使气管、支气管壁的痰液脱落易于咳出。

2.5 健康指导和康复训练本例患者年龄50岁，平素体质较好，依据“快速康复外科”9理念，给予早期康复训练预防术后并发症。鼓励患者术后尽早下床活动，锻炼四肢功能，改善患者全身组织器官的血液循环，提高心肺功能，促进神经肌肉和各器官功能的恢复，也促进了肺扩张和呼吸功能的恢复，从而有效预防和控制肺部感染的发生。术后患者留置管道比较多，下床活动前做好导管的固定，同时教会患者活动中维护管道的方法及发生导管滑脱后的处理方法。本例患者术后第1天开始下床活动，活动中未发生导管滑脱情况。

2.6 出院指导告知患者饮食上要少量多餐，避免油炸、辛辣、坚硬食物，进食时要细嚼慢咽，禁烟酒；不能躺着进食，饭后不能马上平卧；多活动，促进肠蠕动，保持大便通畅；加强肺功能锻炼，每日3次做深呼吸运动；保持良好的心态，劳逸结合，3个月内避免重体力劳动，半年后复查。