乡村医生培养的现状、问题与对策研究

刘炫麟，赵 双，陈 鹏

（首都医科大学卫生法学系/首都卫生管理与政策研究基地，北京 100069）

● 卫生政策与改革 ●

乡村医生培养的现状、问题与对策研究

刘炫麟，赵 双，陈 鹏

（首都医科大学卫生法学系/首都卫生管理与政策研究基地，北京 100069）

对乡村医生培养的现状、问题进行了归纳和分析。通过分析发现，法律与政策规定不完善、乡村医生年龄老化和学历偏低以及职业吸引力较低是乡村医生培养工作面临的三大困境。建议立法部门和行政部门制定和完善相关法律及政策，提高乡村医生的职业吸引力，完善乡村医生的培养模式和培养计划，落实全科医学教育，加强基础理论学习。

乡村医生；培养；执业（助理）医师；乡村卫生服务一体化

根据国家卫生和计划生育委员会发布的《2013中国卫生统计年鉴》的数据显示，我国共有农村卫生室653,419所，共有乡村医生1,022,869人，其提供的诊疗服务达到19.27多亿人次。数据表明，在农村三级医疗卫生服务网底执业的乡村医生，在保障农村居民身康体健方面发挥了至关重要的作用，直接关系到国家设定的2020年“人人享有基本医疗卫生服务”的目标实现和社会主义和谐社会的构建进程。综观历史就易发现，党和国家一直重视乡村医生的培养工作，尤其是自2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《国务院医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年》（国发〔2009〕12号）等政策文件出台之后，“保基本、强基层、建机制”更是提上新的日程，经过5年的实践已经初显成效，在诸如新型农村合作医疗保险的参加率等方面更是取得显著成效。不过课题组同时认识到，由于我国农村卫生室在管理体制和运行机制上仍然存在一些制度困境和规则缺位，这致使乡村医生的培养工作遭遇一定的瓶颈。可以说，当前乡村医生后继无人的问题仍然十分突出，农村三级医疗卫生服务体系的网底仍不牢固，亟需出台相关政策措施规范和支持乡村医生的培养工作。本文对乡村医生培养的现状、问题进行了归纳和分析，并在此基础上提出了初步的对策建议。

1 现状

1.1 国家层面关于乡村医生执业准入的法律与政策规定国务院于2003年8月5日制定的《乡村医生从业管理条例》第6条第1款规定：“具有学历教育资格的医学教育机构，应当按照国家有关规定开展适应农村需要的医学学历教育，定向为农村培养适用的卫生人员。”该条例第12条同时规定：“本条例公布之日起进入村医疗卫生机构从事预防、保健和医疗服务的人员，应当具备执业医师资格或者执业助理医师资格。不具备前款规定条件的地区，根据实际需要，可以允许具有中等医学专业学历的人员，或者经培训达到中等医学专业水平的其他人员申请执业注册，进入村医疗卫生机构执业。具体办法由省、自治区、直辖市人民政府制定。”国家卫生和计划生育委员会、国家发展改革委、教育部、财政部、国家中医药管理局五部门于2014年6月3日联合发布的《村卫生室管理办法（试行）》（国卫基层发〔2014〕33号）第25条规定：要“探索乡村医生后备人才培养模式。地方卫生计生、教育行政部门要结合实际，从本地选拔综合素质好、具有培养潜质的青年后备人员到医学院校定向培养，也可选拔、招聘符合条件的医学类专业毕业生直接接受毕业后培训，取得相应执业资格后到村卫生室执业。”

由此可见，无论乡村医生通过何种模式进行培养，但最终仍需取得相应的执业资质才能合法执业，这无疑对乡村医生的培养工作提出了新的要求。

1.2 乡村医生的培养难以满足农村居民的实际需求

如果从20世纪60年代中期培养赤脚医生（1985年改称乡村医生）时开始算起，我国乡村医生的培养工作已经走过近半个世纪的历程。在这期间，我国的政治经济体制发生了巨大变革。其中最为显著的就是，乡村治理模式由“政社合一”体制变革为“乡政村治”体制，经济体制由集体经济变革为“家庭联产承包责任制为主、统分结合的双层经营体制”[1]，并将之作为我国乡村集体经济组织的一项基本制度长期稳定下来，且在实践中不断发展和完善。这一变革对基层卫生组织以及执业人员（尤其是乡村医生）产生了巨大震动。由于乡村医生的身份、待遇和养老保障等问题均没有得到妥善地解决，致使一部分乡村医生流失，一部分行政村出现了“有室无人”的现象。另外，在“有室有人”的行政村，亦有一部分乡村医生由于医疗技术水平不高抑或旨在规避一定的执业风险，进而主动推诿患者或者限缩自己提供的服务范围，事实上已经难以满足农村居民日益提高的医疗卫生服务需求。可以这样说，当前很大一部分乡村医生之所以能够继续经营下去，主要是基于其大多是本地居民，从而节省了许多生活和经营上的成本。此外，乡村医生普遍遵循的“随叫随到”服务、良好的医德、农村“熟人社会”中固有的血缘、亲缘以及地缘等优势亦是其中之原因。但从根本上讲，乡村医生首先需要满足国家法律与政策规定的岗位职责和要求，这就决定了我们必须在新时期着力培养一支能够“扎根在农村、服务好农村”的新型基层医疗卫生服务队伍。

2 存在的问题

2.1 法律与政策规定不完善

根据国家卫生和计划生育委员会发布的《2013中国卫生和计划生育统计提要》的数据统计，全国村卫生室人员数为1,371,592人，拥有执业（助理）医师232,826人，仅占16.97%[2]。这一数据表明，当前我国并未实现《乡村医生从业管理条例》、卫生部办公厅《关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》（卫办农卫发〔2010〕48号）、国务院办公厅《关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》（国办发〔2011〕31号）等法律与政策文件所设定的要求和目标，即大部分乡村医生需实现向执业（助理）医师转化。为此，国家卫生计生委、国家发展改革委、教育部、财政部、国家中医药管理局五部门于2013年10月18日联合发布了《全国乡村医生教育规划（2011—2020年）》（国卫科教发〔2013〕26号），其将目标修改为，到2020年全国各省、自治区和直辖市建立一支以中职（中专）及以上学历、执业（助理）医师为主体、整体素质基本满足村级卫生服务需求的合格乡村医生队伍，比之前设定的政策目标整整推迟了10年。尽管我国《乡村医生从业管理条例》考虑到全国各地情况千差万别，通过其第12条第2款作出了缓和性和权变性的规定，但只有重庆市、海南省、青海省等不足1/4的省份利用该款制定了具体办法，对乡村医生执业准入作出突破性规定的更是寥若晨星。此外，由于我国《村卫生室管理办法（试行）》刚刚制定，因此各省市尚未来得及出台相应的实施细则，这也是原因之一。

2.2 乡村医生年龄偏大且学历偏低

有关调查显示，我国乡村医生的平均年龄为43.3岁。从各年龄段的构成情况考察，25岁以下的年轻一代乡村医生极少，35岁以下的乡村医生合计构成比仅占25.6%，55岁及以上的比例却高达17.5%[3]。另外，在全国范围内调查的18,259名乡村医生中，有63.0%的乡村医生文化程度为中专学历，大专及以上学历的乡村医生仅占总数的13.3%[4]。不管乡村医生的现实基础如何，其要实现向执业（助理）医师的转化，就必须按照1999年5月1日生效的《执业医师法》第9条的规定进行，这同样适用于乡村医生的后备人才。以临床执业助理医师资格考试为例，相关人员需要通过实践技能考试和医学综合笔试两个部分。首先，由于我国农村卫生室属于最低一级医疗卫生机构，其主要解决农村居民“常见病、多发病”等小病问题，因此其设备设施通常较为简陋，很难满足实践技能考试的要求；其次，乡村医生年龄偏大难免需将一部分精力分担在家庭上（如照顾子女和父母等），这将导致其在提供医疗卫生服务之外很难抽出大量的时间和精力用于提升自己的理论知识和技术水平，且记忆力下降亦是不争之事实；最后，学历偏低则导致其对理论知识的理解存在一定的困难，这无疑增加了其通过医学综合笔试的难度。

2.3 执业吸引力较低致使后备人才匮乏

近年来，乡村医生后备人才匮乏的主要原因在于其职业吸引力较低，具体而言主要体现在以下三个方面：

一是身份普遍没有转变，绝大部分仍是农民。因此，全国各级政府在购买乡村医生服务后发放的是“补助”而非“工资”，乡村医生普遍参加的保险类型仍然是新型农村合作医疗保险而非城镇职工或者居民医疗保险。

二是尽管乡村医生之间的收入存在一定的差别，但总体水平仍然较低，尤其是随着中国城镇化进程的快速推进，更使得乡村医生这一职业在经济地位上有些黯淡。赤脚医生之所以能够在20世纪60年代至80年代获得迅猛发展，除时代所需外，更得益于其立足于集体经济支撑下的“政社合一”体制，普遍实行的是较为均衡的工分制，乡村医生被评定的工分不低于一般的村干部，处于社会的上层，具有较高的职业吸引力。此外，其过硬的思想政治素质亦是原因之一。时至现代社会，市场经济不断发展和完善，社会结构深刻调整，乡村医生自主经营、自负盈亏的特点进一步凸显，在激烈的市场竞争中，一部分乡村医生的收入水平较低，即便是拥有一定竞争优势的乡村医生，其收入水平与其他职业相比亦有一定的差距，整体处于社会的中下层。

三是尽管我国部分省、自治区和直辖市都在通过多种政策措施加强乡村医生的养老保障，但数额普遍较低，尚未真正发挥“老有所养”的社会功用。基于以上原因，尽管我国法律与政策鼓励取得执业（助理）医师资格的人员在村卫生室执业，但实际情况则是他们不愿意甚至不屑于进入村卫生室执业，而是流动到乡镇以上级别的医疗卫生机构，农村三级医疗卫生服务体系的网底随时有破损之虞。

3 对策建议

3.1 完善相关法律和政策

课题组认为，尽管我国当前在法律上要求相关人员具备执业助理医师及以上资格才能进入村卫生室执业有些偏高，而且在政策上亦未完全实现“2010年大部分乡村医生具备执业助理医师及以上资格”的目标，但从社会发展的趋势和农村居民日益提高的医疗卫生服务需求考察，上述法律和政策的初衷以及目标指向具有较高的合理性与正当性。乡村医生培养的学制，应当根据2010年修订的《教育部中等专业学校专业目录》中农村医学专业（专业代码100300）规定的3～4年，由各省、自治区和直辖市根据自身实情具体确定。在暂不能具备条件的地区，可以由国家卫生和计划生育委员会通过立法或者制定政策的方式适当放宽乡村医生的执业准入，如创设“乡村执业助理医师资格”，实行统一考试，但考试难度需低于执业助理医师考试，通过后将限定在本地执业。另外，各省、自治区和直辖市还可以根据《乡村医生从业管理条例》和《村卫生室管理办法（试行）》的规定，出台相应的实施细则，争取在执业准入上实现一定的突破，以解决过渡阶段乡村医生后备力量不足以及执业合法性的问题。

3.2 提高乡村医生的职业吸引力

2010年3月31日，卫生部办公厅发布的《关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》明文规定，“乡村医生在暂不改变农民身份的前提下实行聘用制，并在村卫生室执业，乡村医生的业务收入、社会保障和村卫生室的资产纳入乡镇卫生院统一管理。”2013年8月21日，国家卫生和计划生育委员会发布的《关于进一步完善乡村医生养老政策提高乡村医生待遇的通知》规定，“各地要结合实际，采取多种形式提高乡村医生养老待遇，确保其养老金收入不低于当地居民最低生活保障水平。有条件的地方可结合乡村卫生服务一体化管理将取得执业（助理）医师资格的乡村医生纳入乡镇卫生院编制统一管理。”课题组认为，从长远考察，乡村医生应像民办小学教师一样纳入国家编制，改变其农民身份；针对乡村医生收入较低的现状，需要根据上述《通知》全面落实乡村医生补偿政策，建立或者提高公共卫生服务经费、诊疗费、基本药物补助以及专项补助（如长期或者在偏远、贫困地区执业）等，并在制度设计上实行“先预拨、后结算”的模式，确保拨付到位，专款专用。针对乡村医生的养老保障，目前已有部分地区采取了积极有效措施，如江苏、浙江等地由政府缴纳一定比例的社保经费，帮助乡村医生参加企业职工养老保险或参照灵活就业人员参加企业职工养老保险，安徽、河南、广东等地根据老年离岗乡村医生服务年限发放生活补助，值得研究和借鉴。只有提高乡村医生的职业吸引力，才能使得乡村医生的后备人才在数量和质量上获得提升，培养出的人员才能更好地提供医疗卫生服务，广大农村居民的健康权益才能获得更好的保障和实现。

3.3 建立健全“村来村去”订单式的人才培养模式

2010年6月2日，国家发展改革委、卫生部、教育部、财政部、人力资源社会保障部五部门联合发布了《关于印发开展农村订单定向医学生免费培养工作实施意见的通知》（发改社会〔2010〕1198号），其明文指出，“要通过高等医学院校开展免费医学生培养工作，重点为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养从事全科医疗的卫生人才，并可举办农村班。不能正常毕业的免费医学生，要按规定退还已享受的减免教育费用。”山东省于2012年建立了“试点培养年轻乡村医生”模式，要求招聘大中专毕业生，学习理论知识3年，再到医院科室培养2年，获得执业资格后派驻农村卫生室工作。同时，该省定向招收高中毕业生，与卫生院签订定向协议，毕业后到本村农村卫生室工作[5]。安徽省卫生厅、教育厅从2003年开始，要求安徽医学高等专科学校专科层次临床医学专业每年在当地国家级贫困县招收150名定向生，学生在校期间享受一定的优惠政策，毕业后定向到当地农村工作。江苏省从2009年开始，采用“定点招生、定向培养、协议就业”的方式，利用南京医科大学等优质高等教育资源作为定点培养学校，计划用3年时间，首批为该省培养8000名具有大专学历层级的农村卫生人才[6]。天津市从2006年开始实施“村来村往”的订单式教育，以学生毕业后回到所在乡村工作的形式确定“订单”[7]。实践证明，只有通过“定向招生”、“定向培养”和“定向分配”“三定”方式，才能培养出能够“下得去、用得上、留得住”的农村医学人才，进而从根本上解决村落卫生人力资源配置中的数量不足、质量不高以及分布不均等问题。另外，通过减免学费、社会资助以及助学贷款等方式，将有效解决乡村医生培养费用的问题[8]。

根据其培养对象的不同，有两种方式可供选择：一为具有初中、中专、大专或者高中学历且其年龄在35周岁以下的非在校农村居民，应当由其自愿报名参加“村来村往”式培养，再由村委会按照一定的组织程序（如召开村民会议等）进行讨论和遴选，重点考察其学习的基础、思想道德素质等方面，进而推荐出优秀的村民加入培养计划。在人口较少而难以选拔出符合条件人员的行政村，可以考虑与其他行政村联合选拔出符合条件的人员进行“村来村往”式培养；二为村中初中以上的在校应届毕业生。他们的优点在于思想前卫，精力充沛，适应能力强，更易接受新知识。如果定向招收这些有志向的学生进行“村来村往”式培养，就能够保证他们学成后的效果以及工作的稳定性。很显然，这需要教育、卫生、财政等部门的协同联动，出台相应的政策措施以保障这项工作的顺利进行。

3.4 落实全科医学教育并加强基础理论学习

全科医学是一种面向家庭及社区，整合临床医学、预防、康复医学及人文社会学于一体的综合学科，是医学与人文的实际结合，以人的整体健康为目标，涵盖各年龄段及各器官疾病的初级保健领域研究的学科门类[7]。乡村医生的培养目标正是成为这样的人才，因为只有落实全科医学的教育，才能使农村居民对健康的需求更有保障。但是当前的农村环境已经发生了很大的变化，尤其是随着多媒体的普及与发展，农村居民对医疗卫生知识的获取和了解更为简便、迅捷，其健康需求亦更加具体、多样。此外，乡村医生在保证具备全科医学知识的同时，亦应注重医学基础方面的培养。他们不仅需要解决一些常见病和多发病，而且需要解答一些患者关于预防保健方面的问题。在全国范围内，乡村医生所学专业为临床医学的占调查整体的67.1%，而全科医学及中西医治疗方向的仅占总体的19.6%[4]，但大多数农村居民希望乡村医生会中医，因此需要改变这一不平衡、不合理的局面。我国《乡村医生从业管理条例》第6条第2款亦曾明确指出，“国家鼓励乡村医生学习中医药基本知识，运用中医药技能防治疾病”。由此可见，掌握一些基本的中医知识对乡村医生来说必不可少。为了能使上述内容得到贯彻落实，国家必须加强考核制度，使考核不浮于形式，提高考核的公平性、公正性和公开性，主动排除利害关系人的参与。在考核内容上，应当增加全科医学知识和中医药学内容，强化能力培养，使其不但学得好，而且用得上、干得好，真正承担起网底“守门人”之功用，增进农村居民的健康福祉！

[1] 刘炫麟.“乡政村治”体制对乡村医生数量和质量以及分布的影响[J].中华医院管理,2014,30(8):612-613.

[2] 国家卫生和计划生育委员会.2013中国卫生和计划生育统计提要[M].北京:中国协和医科大学出版社,2013.

[3] 田 疆,张光鹏,任 苒,等.中国乡村医生队伍的现状与发展[J].中国卫生事业管理,2012,(2):127-128.

[4] 刘聚源.2010年中国乡村医生现状调查[D].北京:北京协和医学院,2011.

[5] 杨 凤.山东青岛试点培养年轻村医[N].健康报,2012-12-27(7).

[6] 吕兆丰,王晓燕,线福华,等.吾土吾民——北京市怀柔区村卫生室实地研究[M].北京:北京燕山出版社,2011.

[7] 涂明华.农村医学教育的研究与实践[M].北京:人民卫生出版社,2008.

[8] 吕兆丰,王晓燕,线福华.吾乡吾情——北京市密云县村卫生室实地研究[M].北京:北京燕山出版社,2013.

（本文编辑：何庆节）

2015年第16次全国“爱耳日”宣传教育主题活动主题为“安全用耳，保护听力”

Study on the present conditions, problems and countermeasures of rural doctors’ cultivation

LIU Xuan-lin, ZHAO Shuang, CHEN Peng
（Capital Medical University/Capital Research Center of Health Management and Policy, Beijing 100069, China）

Conclude and analyze the present conditions, problems of rural doctors’ cultivation.Through the analysis, the legal and policy provisions are not perfect, the age of rural doctors aging, low degree and occupation less attractive are the three difficulties in the task of cultivation of rural doctor. So the legislation department and administrative department need to formulate and perfect laws and policies, to improve the occupation attraction of rural doctor, to improve training mode and training plan of rural doctor, to implement the general medical education, and to strengthen basic theoretical study.

rural doctors, cultivation, certified (assistant) doctor, integration of town-village health service

R197.62；R192.3

A

1003-2800(2015)03-0129-04

2015-01-22

北京高等学校“青年英才计划”项目（YETP1674）；北京市社会科学基金项目（14FXC028）；首都卫生管理与政策研究基地

重大项目（2014JD01）

刘炫麟（1981-），男，江苏连云港人，博士，讲师，主要从事卫生法学、农村卫生法治建设方面的研究。