甲状腺术式和切口与入路选择的研究进展

1 手术术式

1.1 良性甲状腺结节手术最早的术式有甲状腺探查术、结节摘除术、腺叶部分切除术，逐渐被甲状腺次全切除术、甲状腺叶切除术、甲状腺近全或全切除术替代［2］。后者适应证为:结节弥漫性分布于双侧甲状腺，难以保留较多的正常甲状腺组织。徐德全等［3］认为，腺瘤位于一侧叶行甲状腺腺叶切除术，如腺瘤位于甲状腺峡部需行峡部切除术，Graves病(GD)、毒性结节性甲状腺肿(TMNG)、毒性腺瘤(TA)等行近全或全切除术，原发性甲亢可行双侧甲状腺近全切除或全切除术，继发性甲亢针对其原发病及并发症可选择相应术式。随着术前术中诊断技术提高，手术精准性提高，特别是超声引导下细针穿刺细胞学(FNAC)检查，术前评估甲状腺结节良恶性，FNAC是敏感度和特异度最高的方法，术前鉴别结节的病变性质，可减少诊断性手术，防止过度的非治疗性手术［4］。因此，良性甲状腺结节手术原则是在彻底切除病灶的同时，尽量保留正常的甲状腺组织。

1.2 甲状腺癌手术甲状腺癌治疗是以手术为主的综合个体化治疗，术式选择个体化，不建议将甲状腺全切除术作为单一术式［5］。手术包括原发病灶切除及淋巴结清扫，术式选择应根据病变范围、病变性质(病理类型)、手术风险、手术医生的技术经验、对长年生存率的追求及医学法律问题确定［6］。原发病灶术式有切除患侧腺叶+峡部的甲状腺次全切除术及患侧腺叶、峡部、对侧腺叶等一并切除的甲状腺全切除术。病灶局限、低风险的可选择前种术式，如甲状腺乳头状微小癌(PTMC)，患侧腺叶加峡部切除足以保证足够的手术范围。对于高风险、行131I治疗、分化不好的甲状腺癌如ATC和MTC，一律建议行甲状腺全切除术［7］。甲状腺全切除术可完整切除病变腺体，防止复发［8，9］。但国内也有学者持反对意见，认为甲状腺全切除术增加甲状旁腺及喉返神经损伤，并使甲状腺功能丧失，且疗效与甲状腺患侧腺叶及峡部切除无明显差异。建议对于正处在学习阶段的医生，可以选择包括患侧腺叶及峡部切除+对侧腺叶近全切除术式，保留对侧腺叶被膜处极少量的正常甲状腺组织，以减少双侧喉返神经或甲状旁腺损伤，残余的组织通过术后131I处理［10］。

关于淋巴结清扫，既往术前检查未发现淋巴结转移者不行清扫，但临床发现即使是分化型微小癌也存在着较高的中央区淋巴结转移风险。因此，中央区淋巴结清扫是DTC基本术式。2012年中国《甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》对甲状腺结节的诊治进行了规范，其中要求甲状腺手术至少一侧腺叶切除，DTC至少加一侧中央区淋巴结清扫。传统或腔镜下甲状腺手术都必须满足规范的要求。樊秀月等［11］认为中央区淋巴结(CLN)清扫会增加甲状旁腺及喉返神经损伤，对于PTC患者，应根据有否CLN转移而选择术式，有转移的可行淋巴结清扫术，无转移的可不清扫。由于双侧中央区淋巴结之间的交通支可导致对侧中央区淋巴结转移，单侧 PTC对侧中央区淋巴结转移率为10% ～30%［12～14］，但考虑到双侧中央区清扫可能导致术后并发症增加，因此单侧PTC是否需行双侧中央区淋巴结清扫尚未达成一致［15］。沈晓卉等［16］认为，术前证实的PTC伴双侧颈淋巴结转移病人行同期双侧颈淋巴结清扫术(BND)，部分喉返神经或颈内静脉侵犯的病人建议采取分期BND。1906年颈淋巴结切除术由Crile首次报道至今，从彻底根治的标准性颈淋巴结切除术，演变为同时根治和保留颈部功能的功能性颈淋巴结清扫术，进一步发展为目前的根治和美观保留颈部感觉功能的保留颈丛淋巴结清扫术［17］。

总之，甲状腺疾病术式选择，应根据国内指南及医生自身专业技术水平，权衡复发及并发症风险［18］，选择合适的术式，让病人获益最大化。

2 手术切口与入路

2.1 甲状腺手术切口与入路一般甲状腺手术切口与入路为颈前弧形切口，也称为Kocher切口。距胸骨切迹上方1～2 cm，与颈皮纹一致，长6～8 cm是最常用的。它适用于绝大部分的甲状腺良恶性疾病手术，该切口有皮纹遮盖隐蔽，满足美观要求［19］。目前小切口甲状腺切除术在临床中应用广泛，切口长约2～4 cm，低颈、微创、直视安全、出血少、手术时间短、费用低廉、康复快、不良反应和并发症发生率低，特别值得在基层医院推广［20］。根据显露甲状腺的途径，可分为如下入路:①颈正中线入路，此入路最常用，即沿颈白线逐层切开直达甲状腺峡部，对于绝大部分病人不必切断颈部肌肉及结扎血管，出血少，损伤小，微创。②横断舌骨下肌群入路，适用于部分甲状腺瘤体较大者，有显露充分的优点，但易出血、瘢痕形成，影响术后颈部美观。③颈侧方入路，沿胸锁乳突肌前缘纵行切开直达甲状腺组织，适用于再次手术的病人，具有不切断舌骨下肌群、出血少的优点，缺点是有时显露不满意，不能同时进行两侧甲状腺手术。对于胸骨后甲状腺肿及下极延伸至胸骨后的病人选用颈前“T”形切口，并根据甲状腺下极的位置决定纵切口的长度。

2.2 颈淋巴结清扫术切口 “L”形切口，即在原颈弧形切口基础上沿胸锁乳突肌后缘向上延长形成“L”形切口，为颈淋巴结清扫术常用切口。单臂弧形切口经乳突向外行走于斜方肌，跨锁骨中前达胸骨切迹下呈“Z”形切口。低颈弧形切口在距胸骨切迹上缘1.0 cm处按皮纹方向作低弧形切口，该切口可满足同时进行两侧颈淋巴结清扫术的需要，上方显露困难时加颌下皮纹小切口。

2.3 甲状腺再次手术切口与入路尽量从原切口切开，切除瘢痕，如显露困难，亦可另作皮肤切口。由于首次手术瘢痕的形成和粘连导致解剖结构紊乱，再次手术可能困难，偏离避开原瘢痕切开颈白线到达腺体或气管表面，解剖显露甲状腺，也可将病变腺体连其表面粘连组织一并切除，减少损伤。由于甲状腺外侧的解剖结构受首次手术影响较小，选择颈侧方入路在甲状腺再次手术时较为实用，手术如有困难，可横断舌骨下肌群。对于甲状腺癌的再次手术，先清扫转移淋巴结，再清除原发灶。因甲状腺外侧区解剖尚正常，可减少副损伤。

2.4 内镜甲状腺手术切口与入路从国外报道第1例内镜下甲状腺大部切除术，到2001年仇明等完成我国第1例内镜下甲状腺手术，此类术式得到迅速推广。经历了十多年时间，因其手术切口微小或颈部无瘢痕，有着更好美容效果，得到了病人的青睐而广泛应用［21］。甲状腺内镜手术包括［22］:内镜辅助甲状腺切除术(VAT):也称 Miccoli术式，颈部入路小切口，切口长1.5～3.0 cm，位于胸骨切迹上方2.0 cm，在内镜视野下手术操作，但显露不满意。完全内镜甲状腺切除术(TET):胸部或腋下切口，具有优越的美容效果，手术需要建立较大的皮下分离隧道，故不应属于微创手术，特有并发症是胸前区皮肤感觉异常和麻木感，若分离面积较少，其发生率和严重度会降低。颈外入路:①锁骨下入路不常用;②胸前壁胸乳入路是在双侧乳晕上部及胸骨前分别作切口，是目前最理想、最多采用的入路方法;③在患侧腋窝前缘入路作切口，应用者较少;④经口入路是近几年开展的一项经自然腔隙的内镜手术，同其他路径比较，具有创伤小、体表无瘢痕、更美容等优点;缺点是操作技术要求高，Ⅱ类切口有感染的风险。目前手术路径主要有经口底、前庭、气管三种［23，24］。2009年由Wilhelm提出的经口腔下甲状腺微创手术(eMIT)术式最为常用，目前国内只有部分医院开展此术式［25］。经口路径术式是一种全新的甲状腺腔镜术式，目前仍处于临床探索阶段，疗效仍有待进一步观察。

2.5 机器人甲状腺手术机器人甲状腺手术首先兴起于美国而在亚洲火热，是内镜手术的发展［26］。有常规机器人及机器人辅助手术多种方法。有通过颈部、胸壁、腋窝及乳房等几种不同的手术路径，经腋颈路(TAA)和乳晕入路(BABA)最为常用。机器人手术具有直观性强、三维术野、操作更精确、易于学习、美容效果满意的优点，缺点是价格昂贵，在国内难以推广，估计在相当长时间内难以替代3D及单孔腔镜技术。

3 手术并发症

微创理念不断推广、技术进步、术式更新，但甲状腺手术并发症发生率仍较高，各家报道不一，差异较大。并发症包括术中神经、血管、甲状旁腺、淋巴管、胸膜顶、气管和食管等损伤及术后继发呼吸困难、窒息、甲状腺危象、甲状腺功能减退、切口感染、皮瓣坏死、瘢痕挛缩等，以及内镜、机器人手术特有的并发症共20多种，其中喉返神经或甲状旁腺损伤是最常见的主要并发症［27］。并发症发生率是评价手术质量的一项重要指标，其发生与术式、切口与入路选择密切相关，有些是特有并发症，特别是甲状腺全切除及颈淋巴结清扫术式，并发症发生率较高。神经损伤与手术范围扩大术式有关，损伤形式有挫伤、灼伤、切断等。有学者主张术中全程显露及监测神经可减少喉返神经损伤，特别是复杂的甲状腺手术、双侧手术、胸骨后甲状腺肿，避免双侧喉返神经损伤;血管损伤表现为创面、肌间、内镜手术的隧道等渗血，是止血不彻底、结扎线或焦痂脱落所致;甲状旁腺损伤主要发生在甲状腺全切除术式及颈淋巴结清扫术式，尤其是颈淋巴结清扫，被误切除或血供不足所致。也有学者主张术中应用纳米碳淋巴示踪剂鉴别甲状旁腺减少损伤;淋巴管损伤及胸膜顶破裂，主要发生于颈淋巴结清扫术式;气管及食管损伤少见;呼吸困难、窒息是最严重的并发症，有多方面原因引起，抢救不力会导致死亡，应高度重视;甲状腺危象与甲亢术前准备不充分有关;甲状腺功能减退与术式、腺体切除量多少有关;切口瘢痕见于开放手术，尤其是颈淋巴结清扫术;高碳酸血症、静脉气体栓塞、皮下气肿、气胸等是内镜、机器人手术特有并发症，为避免上述并发症，也有主张用悬吊器械替代充气法建立操作空间。并发症防范重在围手术期，严格做到术前知晓、术中术后避免、出现问题积极化解原则，要从法律角度、手术指征把握、术式选择、操作技术等方面防患于未然，让一些并发症不发生，严重并发症少发生。

甲状腺手术经历了传统的颈部开放手术到内镜下甲状腺切除手术，进入微创美容时代，超声刀及3D技术的应用大大促进了内镜技术在颈部外科领域的应用，切口单孔甲状腺手术进一步兼顾了美容与微创效果，各种新型术式遵循“功能保护、微创美容”理念，不断进步。外科医师应该顺应医学技术发展主流，在严格遵循甲状腺疾病诊治指南的前提下，根据自身技术能力、医院条件、病情特点以及患者需要来合理选择术式、切口与入路，为患者提供效果最佳的“个体化”手术方案。

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