创伤性颅内异物的诊治体会

创伤性颅内异物的诊治体会

朱庆宝，任祖东，李明，戴荣权，吕文革

(马鞍山市人民医院神经外科，安徽马鞍山243000)

【摘要】目的：初步探讨创伤性颅内异物的特点及救治。 方法：回顾分析我院2006年1月～2013年12月间收治的13例创伤性颅内异物患者的临床资料及救治过程。 结果： 13例患者全部行头颅CT检查，均行手术治疗；1例“隐匿型”颅内异物行开颅探查证实为腐烂木质异物。共取出异物14块；术后颅内感染2例；1例合并严重肺挫伤患者死亡。 结论：创伤性颅内异物伤情严重，病情各异。术前准备要充分，完善CT等检查；根据每个患者的实际情况制定治疗方案，术后预防感染、抗癫痫等并发症。

【关键词】脑创伤；颅内异物；治疗

【文献标识码】【中图号】R 651.1A

DOI【】10.3969/j.issn.1002-0217.2015.01.013

文章编号：1002-0217(2015)01-0049-03

收稿日期：2014-04-26

作者简介：曹冠亚(1978-)，男，主治医师，(电话)13865587601，(电子信箱)cgy7959@sohu.com

通讯作者陶立伟，男，主任医师，(电子信箱)cgy7959@sohu.com，.

Diagnosis and treatment of transcranial embedded foreign object in 13 casesZHUQingbao,RENZudong,LIMing,DAIRongquan,LÜWenge

Department of Neurosurgery,Ma′anshan People′s Hospital,Ma′anshan 243000,China

Abstract【】Objective： To preliminarily investigate the attributes of transcranial embodded foreign objects and the treatment approaches.Methods:The clinical data and treatment procedures were retrospectively examined in 13 cases with craniocerebral trauma caused by foreign object undergone treatment in our hospital between January 2006 and December 2013.Results:The toal 13 patients underwent CT scans and surgical intervention.One case with concealed foreign object was confirmed by craniotomy as injury by decayed wooden matters,and 14 pieces of foreign objects were removed.Postoperative intracranial infection occurred in 2 cases,and one died due to complication of severe pulmonary contusion.Conclusion:Craniocerebral trauma with embedded foreign object can be serious and the conditions may vary.CT scan is important prior to operation.In addition,the treatment option shall be individualized to the real condition.After procedure,prevention of the intracranial infection and anti-epilepsy is recommended.

【Key words】 brain trauma；intracranial foreign-body；treatment

创伤性颅内异物临床较少见，多是由暴力致伤，多合并其他部位外伤，伤情多较重；颅内异物多为金属等硬质物体。现将我院2006年1月～2013年12月间共计8年收治的13例创伤性颅内异物患者的伤情、现场及入院救治情况和预后进行分析总结。

1资料与方法

1.1临床资料本组患者，男性11例，女性2例，年龄10～62岁。受伤至入院时间50 min～7 h，入院后均行头颅CT检查，所有患者均为盲管伤。颅内异物铁质9例，木质4例。异物均位于幕上；其中额部6例，颞部3例，顶部4例。入院时GCS评分：3分1例，5分2例，6分1例，7分4例，8分以上5例。合并硬膜外血肿3例，硬膜下血肿2例，合并脑内血肿7例。

1.2治疗方法所有13例患者入院后立即给予保持呼吸道通畅，供氧、补液等治疗，对于颅外端异物过长的患者，立即由有经验的医护人员陪同，杜绝因检查搬动导致异物移动，以免造成二次损伤。在积极救治的同时，可以由消防战士使用专用工具剪断异物。术前均行头颅CT检查，明确异物的形状、大小、在颅内的深度；特别要明确异物和颅内重要血管的关系，异物是否在功能区，颅内是否还有散在的异物。颅内异物定位决定了手术的成败。术中要沿着异物的边缘分离止血，注意将异物刺入颅内时带入的毛发等物一并清除，在充分游离异物的边缘后再拔出异物。异物腔可以使用生理盐水500 mL加庆大霉素16万单位清洗。术后修补硬脑膜，加强抗感染治疗。

2结果

本组13例患者均行手术治疗，共取出异物14个。术后有2例颅内感染，给予腰大池置管引流、加强抗感染后治愈。术后有4例癫痫发作，给予药物控制，癫痫未再发作。出院时按GOS评分，良好(4～5分)9例，差(2～3分)3例，死亡(1分)1例。死亡的患者为1例10岁女性患者，因交通事故致伤，合并胸部外伤，因严重肺挫伤死亡。

3讨论

在非战争年代，因外伤导致的颅内异物较少见。目前多是因车祸、建筑工地事故等意外情况致伤。患者病史明确，诊断多无困难。但是因异物的材质、大小、位置等不同，手术方式上很难有统一的模式。其手术目的主要是清除异物、碎骨片等异物，去除坏死的脑组织，清除血肿，修复硬脑膜和头皮缺损，将创伤变为闭合、清洁的伤道[1]。通过我院近8年来收治的13例患者，我们认为在治疗的过程中要注意以下几项。

3．1院前救治在以往的讨论中，人们往往忽略了伤后现场处理的重要性。突发的暴力不仅将异物冲击入颅内，还可能导致其他脏器的损伤。在运送过程中要注意平稳、轴位运送。特别是颅外还有异物的患者，搬动更应慎重。本组有1例患者，颅外有约50 cm长的钢筋，在医护人员到达现场后，配合消防战士使用液压剪剪短颅外段钢筋后再行检查及手术治疗。

3．2诊断颅内异物的患者多为开放性颅脑损伤，异物多为金属、石块等硬物，在头颅CT上表现为高密度影，诊断多无困难。但是，一些较松软的物质，如腐烂的木头，可以在复杂的外力下穿透颞骨鳞部等薄弱的骨质，在CT上表现为低密度影。对于此类患者一定要高度重视，杜绝误诊。我们曾收治1例患者，入院时头颅CT表现为右颞部类似气体的低密度影，诊断颅内积气，治疗13 d后“气体影”无变化；同时右侧颞部创口不愈合，行手术探查，术中证实异物为腐烂的木头，并清除大量毛发等异物。李松年[2]认为CT一般只能显示少数较大的低密度非金属异物如木质异物，对于较小的木质异物或其他低密度非金属异物常常很难显示，而B超或MRI则对其显示率较高。对于怀疑木质异物的患者，可以选择行头颅MRI检查，以提高诊断率。

3．3治疗原则颅内异物的质地多样，大小不一，与颅内重要血管、功能区的关系各不相同，其具体治疗方法要根据具体情况具体对待。目前，手术适应证可以参考以下几条：①直径在1 cm以上的异物要尽量取出；②异物位于非功能区，手术风险小的；③木质等有机异物，容易导致感染，应尽量取出；④导致明显症状，如感染、颅内血肿或顽固癫痫的异物；⑤脑室内的异物会导致脑室感染，应尽早取出[3-5]。但是，对于异物刺入静脉窦、海绵窦或颈内动脉等重要血管的手术要慎重，术前作好充分的评估，备足血源，以应对术中的大出血。术中操作要轻柔，在异物旁钻骨孔或开骨瓣，沿异物边缘探查；探查时要注意清除小石块、毛发等细小异物，在探查及作好异物的松动暴露前，切不可随意拔除异物。术后要尽量缝合硬脑膜、头皮，将开放性颅脑损伤变为闭合性颅脑损伤。

3．4术中清创颅内异物的治疗很关键一点是控制感染。伤道的彻底清创似乎可以减少感染的机会，但是过度的清创又有可能加重损伤。Winder等[6]提出，伤道彻底清创并不是必需的，为保留脑功能的部分清创，并没有显著增加感染机会，其报道的12例患者无一例感染。但是目前尚无循证医学证明上述观点。我们认为清创要根据患者情况、异物大小、创面污染程度等综合决定。术后使用抗生素要广谱、足量[7]。

3．5癫痫颅内异物患者的癫痫发生率要明显高于闭合性颅脑损伤患者。癫痫的发生和颅内异物留存、原发伤、术后颅内感染等密切相关。大约80%的癫痫发作始于伤后的前2年，Kazim等[8]提出目前对于预防性应用抗癫痫药物缺乏循证医学证据，所以病灶较小者可不予应用，预防性应用抗癫痫药物最多不超过7 d。但是在急性期的癫痫发作可能会加重脑组织缺氧，所以我们建议急性期常规预防癫痫，后期根据患者情况，如是否有异物未取出，是否有颅内感染等情况决定是否继续使用抗癫痫药物。

总之，创伤性颅内异物的伤情严重，病情各异，没有固定模式可循。我们要重视院前急救，在保证患者安全的情况下尽量取出异物，并将创伤转变为闭合性损伤，术后加强抗感染，预防癫痫发作。

·临床医学·