双向牵引闭合复位微创治疗胫骨平台骨折的初步临床应用

郑占乐，张　飞，何泽阳，于　贤，吴　涛，张英泽*

(1.河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力学重点实验室，河北 石家庄 050051；

2.河北省人民医院内分泌科，河北 石家庄 050051)

·研究快报·

双向牵引闭合复位微创治疗胫骨平台骨折的初步临床应用

郑占乐1，张飞1，何泽阳1，于贤2，吴涛1，张英泽1*

(1.河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力学重点实验室，河北 石家庄 050051；

2.河北省人民医院内分泌科，河北 石家庄 050051)

[关键词]胫骨骨折；骨牵引复位法； 外科手术,微创性

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.04.041

胫骨平台骨折占成人全身骨折的1.66%，其中Schatzker分型为Ⅱ~Ⅵ型的骨折占胫骨平台骨折的85.85%[1]。AO分型41-B2~41-C3占胫骨近端骨折的43.79%[1]。此类骨折多伴有胫骨平台变宽和关节面塌陷，手术是治疗的首选，解剖复位关节面、复位塌陷骨折、骨缺损区植骨后解剖接骨板固定是取得良好预后的重要因素[2]。既往的手术方法多为切开直视下掀起半月板，显露塌陷关节面，抬高塌陷关节面，然后植骨固定。这种手术方式具有切口大、组织损伤重、术后易关节粘连等缺点。针对以上问题，本研究研制了双向牵引复位器和塌陷骨块顶起器，在O形臂术中CT辅助下完成微创治疗平台劈裂塌陷骨折1例效果良好，报告如下。

1临床资料

1.1一般资料患者，女性，46岁，右胫骨平台骨折，受伤原因为2 m高处坠落，骨折类型为外侧塌陷骨折，Schatzker Ⅲ型骨折(图1)。

1.2手术方法患者在椎管内麻醉下进行手术，麻醉效果满意后取仰卧位。首先于患肢股骨髁上、胫骨远端处分别穿入2.5 mm克氏针各1枚，放置自制张力牵引弓，将2个牵引弓以自制的胫骨双向复位器牵引架连接(图2)。适当牵引患侧小腿，O形臂CT透视见关节面位置满意，透视下自胫骨结节下3 cm处以适当方向穿入2.5 mm导向针1枚，导向针顶端至平台塌陷骨折块下约1 cm处停止，再沿导向针方向逐级扩髓至10 mm。将自制塌陷骨块顶起器置入骨隧道内，调整力线方向，以小锤轻轻敲击，将骨块顶起，应用O形臂透视塌陷平台骨折块撑起，关节面平整(图3)。取出顶起器，测量骨隧道长度。取合适大小自体双皮质髂骨骨块，修剪至长度、直径合适大小，将骨块植入骨隧道内(图4)。于膝外侧行5 cm切口，经皮穿入胫骨平台外侧放置解剖形接骨板，若此时胫骨平台宽度尚未恢复，则可应用加压螺栓经皮加压平台骨块，使之恢复正常宽度。待关节面及平台宽度恢复正常后，依次拧入接骨板上螺钉，其中应使近端2枚螺钉穿透固定植骨条(图5)。术中进行O形臂CT检查关节面的平整程度和胫骨平台宽度。术中活动膝关节，检查关节的稳定性，防止漏诊膝关节韧带损伤。术后常规给予抗炎、补液、消肿等治疗。

1.3结果植骨完成后行CT检查示植骨位置可，植入骨条形态完整，骨折对位可，关节面平整(图6)。术中检查关节稳定性好，无松弛表现。术后患者无不适主诉，术后2 d拔除引流管，可扶拐患肢不负重下地活动。

2讨论

骨折微创治疗目前已经成为骨科发展的主流。微创不是一种时尚，而是一种近于完美的外科技术，其核心就是保护骨折断端周围的血运[3]，其难点在于如何实现微创复位。

胫骨平台骨折是关节内骨折，要求解剖复位[4]，这就更加提高了微创复位的难度，常规切开直视下复位会严重破坏骨折端周围血运。笔者经过长期的临床实践，总结了一套微创复位的方法并研制出双向牵引复位器和塌陷骨块顶起器，用于进行微创复位胫骨平台骨折。双向牵引复位器可以实现骨与骨之间的牵引，牵引力量较人工牵引力量大，牵引方向与患者下肢力线一致，可以有效地恢复下肢力线，纠正膝关节内外翻畸形，同时通过软组织紧张产生的压力纠正胫骨平台变宽。

对于顶起塌陷骨折块的问题，采用远离骨折处开口，以骨内隧道到达骨折部位，无需显露骨折端，明显减少对骨折周围血运的破坏。在O形臂监视下锤击复位，整个手术不显露关节，不切开关节囊，不影响膝关节周围韧带和软组织，将术后发生关节粘连的可能性降到最低。植骨是保证塌陷的关节面保持复位后状态的重要支撑，但有研究[5]显示植骨不当引起的复位丢失比例较高。我们在植骨时先向复位用的隧道内植入少量松质骨，使用复位器压实后植入直径较骨隧道略小的双皮质髂骨条，使内固定螺钉穿过骨条，提高植入骨条的稳定性。采用微创植入接骨板能有效地降低术后感染发生率。

总之，本研究提出了一种新的治疗胫骨平台骨折的方法，适用于胫骨平台骨折Schatzker分型为Ⅱ~Ⅵ型骨折，较以往手术方式具有明显优势。目前尚没有长期随访结果。我们拟开展随机对照临床试验并对患者进行长期随访以证实该方法的有效性。(本文图见封三)

[参考文献]

[1]张英泽.临床创伤骨折流行病学[M].北京:人民卫生出版社，2014: 290.

[2]Heiney JP,Kursa K,Schmidt AH,et al.Reduction and stabilization of depressed articular tibial plateau fractures: comparison of inflatable and conventional bone tamps：study of a cadaver model[J].J Bone Joint Surg Am,2014,96(15):1273-1279.

[3]陈宏贤,杨欣建,刘黎军,等.双钢板经皮微创接骨板固定技术治疗复杂胫骨平台骨折[J].中华创伤骨科杂志,2012,14(2):172-174.

[4]陈为中.高能量致C型胫骨平台骨折应用双切口双钢板加植骨治疗的疗效分析[J].河北医科大学学报,2012,33(1):79-81.

[5]李作灵,袁太珍,陈志林,等.胫骨平台骨折手术治疗失败的原因分析[J].中国医药指南,2013,11(17):220-221.

(本文编辑：赵丽洁)

[收稿日期]2015-03-09；[修回日期]2015-04-01

[基金项目]国家自然科学基金青年科学基金(81401789)；河北省卫生厅科研基金项目重点课题(ZL2014208)

[作者简介]郑占乐(1982-)，男，河北涞水人，河北医科大学第三医院主治医师，医学博士研究生，从事骨科创伤疾病诊治研究。 *通讯作者。E-mail：lancelotzzl@163.com

[中图分类号]R683.42

[文献标志码]B

[文章编号]1007-3205(2015)04-0491-02