保留肾单位手术治疗肾错构瘤分析及体会（附12例报告）

1.皖南医学院第一附属医院泌尿外科 （安徽 芜湖 241001）

2.安徽省芜湖市第二人民医院泌尿外科 （安徽 芜湖 241000）

徐 磊1,2姜书传1

·腹部疾病·

保留肾单位手术治疗肾错构瘤分析及体会（附12例报告）

1.皖南医学院第一附属医院泌尿外科 （安徽 芜湖 241001）

2.安徽省芜湖市第二人民医院泌尿外科 （安徽 芜湖 241000）

徐 磊1,2姜书传1

目的 探讨肾错构瘤的保留肾单位手术方法并总结临床经验。方法 对我院自2010年3月-2014年9月共12例行保肾手术的肾错构瘤患者临床资料进行回顾性分析。结果 12例手术均获得成功，其中7例行后腹腔镜下肾错构瘤剜除术，5例行开放肾错构瘤剜除术。手术时间75-210min，平均(122.9±39.2)min；热缺血时间15-40min，平均(26.0±8.6)min；术中出血量30-650ml，平均(127.9±174.9)ml。术中输血1例。术后病理均证实为肾血管平滑肌脂肪瘤。术后随访3-18个月，均无复发。结论 肾错构瘤剜除术手术效果确切，能最大限度保护肾功能，是一种安全有效的手术方法。

肾错构瘤；保留肾单位手术；剜除术

肾错构瘤(renal hamartoma)是肾脏良性肿瘤，临床多无症状，随着健康体检的普及，发病率逐年升高，肾错构瘤较大时易并发破裂出血，严重可威及患者生命。我科自2010年3月～2014年9月共对12例肾错构瘤患者行保留肾单位手术，疗效满意，报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共12例患者，男5例，女7例；年龄24～67岁，平均(43.8±13.6)岁；左侧7例，右侧4例，双侧1例；其中肿瘤单发10例，多发2例；瘤体最大径2.5～16cm，平均(5.6±3.7)cm；无明显症状者10例，有腰部胀感者2例；所有患者均行泌尿系B超检查发现肾实质内边界清晰的高回声团块，大部分伴有声影。所有患者均行CTU或双肾CT增强+IVP检查，CT扫描图像中均发现瘤体中部分组织呈现负值，CTU及IVP均显示双输尿管通畅。所有患者术前常规检查均排除手术禁忌症。

1.2 手术方法 开放手术方法：①全麻后，经腹部切口者，平卧位后行腹部旁正中切口，打开结肠旁沟，先寻得肾静脉，将肾静脉牵引后在其后方寻得肾动脉。经腰部切口者，健侧卧位后行腰部十一肋间切口，打开腰背部肌肉及腰背筋膜，进入肾周脂肪囊内，游离肾脏背侧，在腰大肌前方肾蒂位置游离出肾动脉。②充分游离肾周并暴露瘤体及肿瘤周围肾组织，计时后用血管夹夹住肾动脉，用剪刀或电刀紧贴瘤体基底部切开肾实质，将肿瘤完整剜除。2-0可吸收线8字缝合创面，如创面过大过深则分两层缝合。去除血管夹，观察创面有无活动性出血，取出肿瘤，留置引流管后缝合创面及切口。

腹腔镜手术方法：①全麻后，患者健侧卧位，先在腋中线髂棘上约2cm处(此为A点)横行切开皮肤及皮下组织约2.5cm，血管钳小心将肌肉及腰背筋膜撑开，手指进入后腹膜隙内将腹膜外脂肪与腰背筋膜分离，再将双层橡胶指套打结固定于肛管前端并放入后腹膜腔内，向指套内注入气体约60ml，保留约2分钟后放尽气体，拨出肛管。手指引导下分别在腋后线十二肋下和腋前线水平穿刺置入5mmTrocar和10mmTrocar。进CO2气建立气腹，气压维持在12mmH2O左右。先清理腹膜外脂肪，打开侧锥筋膜，沿网状间隙分离肾脏背侧。先在肾脏背侧腰大肌前方脂肪内寻得肾动脉，打开肾动脉鞘，直角钳出肾动脉主干约2cm。再充分游离肾脏及肿瘤周围组织，仔细辨别肿瘤与肾实质界限。血管夹夹闭肾动脉并计时，用超声刀或剪刀将肾肿瘤完整剜除。将事先做好的尾部带有大号Hem-o-lok的2-0可吸收线贯穿缝合创面，在出针点收紧可吸收线并用Hem-o-lok夹住固定，8字缝合创面并逐针用Hem-o-lok固定。去除血管夹，观察创面无出血后取出肿瘤。留置后腹膜腔引流管并缝合穿刺口。

2 结果

全部12例手术均获得成功，无一例转行肾脏全切。7例行腹腔镜肾错构瘤剜除术，手术无一例中转开放手术。行开放手术行肾错构瘤剜除术4例，其中2例经腹入路，3例经腰部入路。手术时间75～210min，平均(122.9±39.2)min；热缺血时间15～40min，平均(26.0±8.6)min；术中出血量30～650ml，平均(127.9±174.9)ml。术中输血1例。术后病理均证实为肾血管平滑肌脂肪瘤。术后无一例出现尿漏。所有患者术后随访3～18个月，通过CT检查未发现复发病例。

3 讨论

肾错构瘤又称肾血管平滑肌脂肪瘤(renal angiomyolipoma,RAML)，是肾脏常见良性肿瘤。由不同比例的脂肪组织、平滑肌及扭曲变厚的血管构成，不同病例三种成份的比例也有差别。肾错构瘤在临床上分两型,第一种类型伴结节硬化,常见于青少年，多为双侧、较小、多发，临床常无症状；另一种类型则不伴有结节硬化，多发生于中年女性，瘤体大，多为单侧，也可多发。在我国,第二种类型多见[1]。富脂肪错构瘤因瘤体内血管成份少术中出血相对较少，乏脂肪错构瘤由于血管成份多，术中易出血。两种类型的错构瘤CT特征不同，大多数可通过术前CT表现进行鉴别[2]。

由于肾错构瘤血供丰富，构成肾错构瘤的血管是畸形血管,缺乏弹性，多呈动脉瘤样改变。在瘤体过大时如受轻微外力打击易发生破裂出血[3]。张勇等[4]对33例肾错构瘤破裂病例分析后认为：当瘤体＞4cm时自发性破裂发生率明显增加。临床上肾错构瘤的处理方法，对于有症状的或瘤体＞4cm者，可以行外科治疗。主要是为了保护肾脏，防止并发症出现。治疗方式包多种多样，包括超选择性肾动脉栓塞术、冷冻治疗及手术治疗。但前两种方法无法彻底去除肿瘤，远期疗效差。Remer[5]等曾行腰部切口对一个7cm以上的肾错构瘤进行冷冻治疗，术后3个月复查CT，与术前相比较肿瘤还增大了10%。目前外科手术仍然是较大错构瘤主要治疗方法。因为肾错构瘤是良性肿瘤，肾错构瘤剜除术(enucleation for treatment of renal hamartoma)是一种保留肾单位手术(nephron -sparing surgery,NSS)，该术式既切除了肿瘤又最大限度的保护了肾功能，是其外科治疗的理想手术方式。

对于肾错构瘤剜除术手术方法的选择，目前主要有开放手术和腹腔镜手术(laroscopic nephron–sparing surgery,LNSS)，术前可根据CT影像来评估具体手术径路和手术方式。对于巨大的浸润较深的肾错构瘤由于畸形血管丰富，术中碰触后易发生难以控制的出血，且与肾脏界限不清，手术难度大，腹腔镜下经常难以控制，建议经腹腔行开放手术探查[6]。经腹腔入路行开放手术可以更快更好地控制肾脏血管，这样在游离巨大错构瘤时会大大减少术中出血量。本组中经腹入路对1例巨大肾错构瘤行开放手术剜除，肿瘤长径达16cm，但肿瘤属于外生性生长，浸润肾脏深度较表浅，且肿瘤为富脂肪错构瘤，在控制肾动脉后，由于操作空间满意，手术进行比较顺利。经腰部入路开放手术对肠道及腹腔脏器干扰小，适合于较小的肾错构瘤。但此径路操作空间受限，肥胖和瘤体较大患者在开放手术下寻找肾动脉较困难。湛海伦等[7]认为对巨大肾血管平滑肌脂肪瘤，开放手术行肋缘下切口更有利于暴露。随着腹腔镜手术的普及，LNSS在临床被愈来愈多的应用，LNSS与开放手术相比较具有创伤小，恢复快的优点,有望代替传统开放手术成为治疗小肾癌及肾脏良性肿瘤的新金标准[8]。由于腹腔镜的放大作用，可帮助术者更清楚的辨认解剖结构，术中通过超声刀操作，可达到良好的止血效果，保持视野清晰，使得腹腔镜手术较开放手术更容易寻得肾动脉。在腹腔镜下可以清晰辨认肾动脉甚至肾段动脉，国内殷长军、陈方敏[9、10]应用腹腔镜下肾段动脉阻断技术行肾部分切除术取得显著效果，其利用的也正是腹腔镜的放大效应。

关于肾脏热缺血的时间，目前比较统一的说法是阻断肾动脉30min以内是安全的，而超过30min可能对肾功能造成不可逆的损害[11]。但是国外Bhayani等[12]通过对照试验认为热缺血时间＜55min并不会对患肾功能造成显著影响。我们的平均热缺血时间是26min。由于腹腔镜下缝合创面和镜下打结对术者要求较高，为尽可能减少热缺血时间，我们使用线尾带大号Hem-o-lok夹的2-0可吸收线8字缝合创面，每过一针使用Hem-o-lok夹收紧固定。用此种方法代替打结，大大缩短了手术时间。注意缝合时要肾脏包膜一起缝合，且要选用大号Hem-o-lok夹线，否则有撕裂肾实质的风险。对于多发的肾错构瘤，我们先处理较大较深的肿瘤，对于较小较表浅的肾错构瘤，我们则松开血管夹在不阻断肾蒂的情况下进行操作，效果良好。

由于肾错构瘤极少恶变，我们不必强求将肿瘤周围0.5cm肾实质一并剜除，对于肾脏创面内的残留的脂肪及肌肉组织，可以用吸引器吸除。此种方法可以有效减少创面出血。如创面较深，则需分两层缝合创面，防止出现尿漏、术后大出血等并发症。肿瘤切除后,应仔细观察创面是否累及肾集合系统，如术后尿管中有明显血尿为考虑是否累及集合系统，创面要严密缝合，必要时可通过膀胱镜向患侧输尿管插入输尿管导管，注入美蓝了解是否有尿漏。如经证实存在尿漏的术中最好留置DJ管。术中使用止血纱布覆盖创面，可能会减少创面渗血。

对于肾错构瘤进行手术治疗时应尽可能保留肾脏，从而最大限度保护肾功能。后腹腔镜下肾错构瘤剜除术相比开放手术具有创伤小，解剖结构清晰，术后恢复快的优点，但手术难度较大，对术者要求较高。但随着机器人辅助LNSS的发展，镜下操作难度的降低，会越来越多被临床应用。

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Analysis and Experience of Nephron-sparing Surgery in the Treatment of Renal Hamartoma (Report of 12 Cases)

XU Lei1,2, JIANG Su-chuan1.1 Department of Urology,the First Affiliated Hospital of Wannan Medical College ,Wuhu, 241001,China; 2 Department of Urology,The Second People′s Hospital of Wuhu, Wuhu 241000, China

Objective To discuss the methods of nephron-sparing surgery for treatment of renal hamartoma and summarize the clinical experience.Methods The clinical data of 12 cases of renal angeomyolipoma treated by nephron-sparing surgery from March 2010 to September 2014 were analyzed retrospectively.Results All prcedures were performed successfully ,7 cases were treated by retroperitoneal laparoscopic enucleation. 5cases were treated by open surgery of enucleation.Mean operation time was (122.9±39.2)min(from 75 min to 210 min), Mean warm ischemia time was (26.0±8.6)min(from 15 min to 40 min),Mean blood loss was (127.9±174.9)ml( from 30ml to 650ml).1case was

blood transfusion during the operation.All 12 cases of renal angiomyolipoma were confirmed by postoperative pathological test. None recurred during the follow-up from 3 to 18 months.Conclusions The effect of enucleation for treatment of renal hamartoma is exactly.This method can maximally protect ranal function and it is a safe and effective surgery.

Renal Hamartoma; Nephron-sparing Surgery; Enucleation

R322.6+1

A

2015-03-26

徐 磊，男，泌尿外科专业，副主任医师，临床医师，主要研究方向：泌尿外科微创手术

姜书传

DOI∶10.3969/j.issn.1009-3257.2015.02.002