腹腔镜胆囊切除术与小切口胆囊切除术治疗胆囊炎、胆结石的疗效比较

李志祥

(重庆市大足区第二人民医院，重庆 402368)

腹腔镜胆囊切除术与小切口胆囊切除术治疗胆囊炎、胆结石的疗效比较

李志祥

(重庆市大足区第二人民医院，重庆 402368)

目的 对比观察腹腔镜胆囊切除术(LC)与小切口胆囊切除术(MC)治疗胆囊炎、胆结石的临床疗效。方法 将174例胆囊炎、胆结石患者随机分为LC组与MC组，分别实施相应术式治疗，对比观察2组手术情况及临床治疗效果。结果 与MC组相比，LC组手术时间短(P<0.01)，术中出血量少(P<0.01)，切口长度、术后肛门排气时间、下床时间、住院时间短(P均<0.01)，术后出血、感染、胆漏等相关并发症发生率低(P均<0.01)。结论 在胆囊炎、胆结石外科治疗中应用LC术式较MC术式可缩短手术时间，减少术中出血，缩小切口，降低手术风险，减少相关并发症，具有理想的临床应用效果与价值。

胆囊炎；胆结石；腹腔镜胆囊切除术；小切口胆囊切除术

胆囊炎、胆结石是肝胆外科常见的多发性疾病，而急性胆囊炎也属于常见外科急腹症之一。此类疾病好发于中老年人，随着年龄的增长，其各组织器官功能开始减退，胆囊功能性衰退导致胆汁发生滞留，进而诱发胆囊炎与形成胆结石[1]。这两种疾病可以相互影响、相互促进，常呈并发状态。临床上对这两种疾病常统一实施手术治疗，而经过不断的发展、完善，胆囊切除术已经成为公认的治疗“金标准”被广泛应用于临床[2]。随着微创技术进入临床，并在其辅助器械的配合下，胆囊切除术形成了在腹腔镜引导下实施的微创术式，并展现出微创术式所具有的创伤小、风险低、恢复快的临床优势。但因胆囊炎、胆结石常会导致胆囊与周围组织粘连，尤其对于急性病症，微创术式是否适合仍有争论[3]。因此笔者观察了胆囊炎、胆结石患者分别实施腹腔镜胆囊切除术(LC)与小切口胆囊切除术(MC)治疗的临床疗效与安全性，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2011年7月—2013年8月本院收治的胆囊炎、胆结石患者174例，临床检查右上腹部疼痛、压痛，伴有发热，符合胆囊炎、胆结石诊断标准[4]；B超等影像学检查可见胆囊壁增厚、胆囊腔内结石影像及腹腔积液；实验室检查白细胞计数升高；术前常规体检未见有其他重要器官严重损伤或功能障碍；机体状况能够耐受手术治疗且符合手术适应证；患者入组前均充分了解相关内容，自愿参与并签署知情同意书，符合医学伦理学要求。排除既往腹部手术史、外伤史或感染史患者，合并有严重的高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病或肺部感染、全身性感染者，术前出现中重度黄疸或并发急性胰腺炎者，胆管、胆囊及附近组织带有恶性肿瘤者，胆囊与周围组织有严重的炎性粘连者，无法耐受或不接受、不配合手术治疗者等。将患者随机分为2组：LC组93例，男48例，女45例；年龄33～74(43.68±8.92)岁。MC组81例，男43例，女38例；年龄35～71(42.39±8.15)岁。2组患者的基本情况具有可比性。

1.2方法 LC组:患者常规全麻、消毒、气管插管，呈头高足低位，选择脐下缘处做弧形切口约1 cm，插入trocar管建立CO2气腹，气腹压力设置为10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；另在腋前线交汇肋弓处下缘与肝圆韧带的右侧分别选点穿刺，并送入腹腔镜操作器械；通过腹腔镜探查腹腔，并直视观察胆囊及其与周围组织粘连情况、胆总管与胆囊三角解剖位置，按照手术要求解剖胆囊三角，将胆囊组织予以分离切除取出，止血缝合后完成手术，注意不要伤及周围组织及胆管，如胆囊张力过高可穿刺吸出部分胆汁减轻压力以方便抓持。MC组:患者常规全麻、消毒、气管插管，呈平卧位，在右侧的肋缘下方沿腹直肌走形做一4～8 cm长斜行切口，逐层分离进入腹腔，查找胆囊并暴露胆囊三角、胆总管；将胆囊动脉与胆囊管分离后结扎悬提，暂不切断，从胆囊底部将胆囊潜行分离直达到胆囊管处，对胆囊动脉进行确认后将其与胆囊管一并切断结扎，取出胆囊、对创口电凝止血并缝合后将纱条放置于胆囊床上，如5 min后纱条上未见血迹或胆汁则表明缝合完好，可逐层缝合完成手术。

1.3观察指标 观察2组患者手术情况及术后康复情况，并记录术后相关并发症发生率。

1.4统计学方法 通过SPSS 17.0统计学软件进行临床数据处理。计数资料采用例(%)表示，使用2检验；计量资料采用均数±标准差表示，使用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组手术情况比较 与MC组相比，LC组手术时间短，术中出血量少，切口长度短，2组比较差异均有统计学意义(P均<0.01)。见表1。

表1 2组手术情况比较

2.22组术后恢复情况比较 LC组术后肛门排气时间、下床活动时间及住院时间均明显短于MC组(P均<0.01)。见表2。

2.32组术后并发症发生情况比较 LC组术后出血、感染、胆漏、胆管受损、黄疸等相关并发症发生率明显低于对照组(P<0.01),见表3。

3 讨 论

胆囊炎、胆结石是肝胆外科常见疾病，具有较高的发病率，且随着近年来我国居民生活、饮食习惯发生改变，工作压力、精神压力增强，其发病率开始出现升高趋势，且有一定的年轻化趋向[5-6]。该病患者多以腹部疼痛、发热入院，通过影像学检查可以快速准确的予以确诊，保守治疗通常没有理想的疗效，容易复发，因此临床主要以外科手术将胆囊切除以根除病因，而胆囊切除术则被认为是该病治疗金标准[7]。随着临床外科术式的逐渐发展，目前已经经历了从传统开腹术式、小切口开腹术式到腹腔镜微创术式的转变，但在临床上如何选择更为适宜的术式仍需要进一步的研究探讨。

表2 2组术后恢复情况比较

表3 2组术后并发症情况比较 例

注：①与MC组比较，2=10.710,P=0.001。

在腹腔镜等微创术式刚进入临床时，虽然展现出其创伤小、恢复快、患者术后舒适度高、住院时间短、痛苦少、经济负担小的优势[8]，但由于其操作更为精细，手术时间较长，操作医师需要通过长时间的学习进行培养，手术经验较少，容易伤及胆总管，且手术视野较小，容易出血等污染术野；尤其对于急性胆囊炎或与周围组织炎性粘连严重的患者，胆囊壁常有明显的充血水肿，容易渗血污染视野，且胆囊内压力高不易夹持，手术操作难度较高，容易出现术中问题及并发症，严重限制了腹腔镜术式在临床的应用范围。因此临床上对于腹腔镜微创术式是否适宜对胆囊炎全面开展始终有一定的争议，部分临床医师仍倾向于实施传统开腹术式，并在此基础上改善为小切口胆囊切除术[9]。

由于MC术式是以开腹术为基础发展、完善而成，其临床操作核心仍为开腹操作，医师容易快速掌握操作要领，便于培养，且对于相关医疗器械条件的要求较低，尤其适合在基层医院应用。该术式保留了传统开腹术式胆囊三角暴露完整、操作方便的优势，而相比传统开腹术式，明显减少了手术创伤，切口长度的缩小使肌肉等得到更多的保护，术后疼痛减少、愈合加快，而腹腔内脏器暴露面积减少可以有效减少感染机会，降低并发症发生率[10-11]。因此该术式在临床上得到了快速的普及应用，尤其对于医患双方经济承受能力较低的基层医院，更倾向于接受这种安全性能较高、经济成本较低的术式。

随着微创术式逐渐发展、完善以及先进腹腔镜等辅助设备的研发、应用，腹腔镜胆囊切除术已经逐渐趋于成熟，手术难度明显降低，且临床操作医师已经通过长期的学习、培养而积累了一定经验，已经能够熟练掌握微创术式操作技巧，手术时间明显缩短，适应证范围逐渐增宽，手术中及术后出现的问题也逐渐减少[12-13]。此时微创术式所特有的临床优势得到更好的体现与发挥，在有效控制并加强避免术野被渗血等污染的前提下，腹腔镜能够提供放大后更为清晰、直观的视野，方便对病灶具体情况详细查看，提高胆囊分离准确度及有效率，也明显减少了对附近组织的损伤。同时微创术式对患者机体所造成的创伤明显减少，腹腔内脏器不必暴露于空气中，其所受到的扰乱也明显减轻，且出现感染的机会明显减少，因此腹腔镜手术后患者康复时间缩短、感染等并发症发生率明显降低，有效地减少了患者术后痛苦及经济负担[14]。

本研究发现，LC组手术时间较短，术中出血量较少，切口长度较短,术后肛门排气时间、下床时间、住院时间明显短于MC组,术后出血、感染、胆漏等相关并发症发生率明显低于MC组。提示在胆囊炎、胆结石外科治疗中应用LC术式，相比MC术式可缩短手术时间，减少术中出血，缩小切口，降低手术风险，同时明显减少相关并发症，具有理想的临床应用效果与价值。但由于腹腔镜设备成本较高，部分基层医院并没有配备相应仪器；同时对于胆囊穿孔、伴随急性胆管炎、坏疽积脓与附近组织粘连极严重等患者，在临床术式的选择上仍需要进一步斟酌，MC术式仍然有较大的临床应用空间，如应用LC术式则需提高警惕，病灶状况较差应及时术中转开腹术式进行治疗。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.04.032

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1008-8849(2015)04-0422-03

2014-05-04