前、后入路内固定术治疗胸腰椎结核的疗效及安全性比较

王启琪，潘富文，陈运崇

(海南省农垦三亚医院，海南 三亚 572000)

前、后入路内固定术治疗胸腰椎结核的疗效及安全性比较

王启琪，潘富文，陈运崇

(海南省农垦三亚医院，海南 三亚 572000)

目的 对比前入路与后入路内固定术治疗胸腰椎结核的临床疗效及安全性。方法 将拟行内固定术治疗胸腰椎结核患者68例随机分为前入路组与后入路组，前入路组采取前入路病灶清除、植骨融合内固定手术治疗，后入路组采用后入路病灶清除、植骨融合内固定术治疗，观察2组临床疗效以及并发症等情况。结果 2组间治疗后临床疗效、红细胞沉降率、住院时间及费用比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；后入路组手术时间、术中出血量及并发症比前入路组明显减少(P均<0.05)，治疗后Cobb角矫正情况明显大于前入路组(P<0.05)，角度丢失明显小于前入路组(P<0.05)。结论 前、后入路内固定术治疗对胸腰椎结核均有效，但后入路内固定术手术时间短、风险低，可减少术后并发症，临床应用安全性较高，且对于后凸畸形脊柱矫正效果优于前入路。在临床上治疗胸腰椎结核时可以根据患者具体病情选择适宜的手术方式进行治疗。

胸腰椎结核；手术入路；内固定术

结核病是临床最常见的传染病之一，具有极高的发病率与致死率，已经成为世界范围内重点防治疾病与公共卫生问题，且近年来该病的临床发病率仍呈逐渐上升趋势，再次提高了临床上对于结核类疾病的关注[1]。脊柱结核在肺外结核中极为常见，且主要为胸腰椎结核，该病对患者脊柱损伤较大，治疗难度较高，容易导致患者残疾，对患者及其家庭乃至社会造成较沉重的负担。目前临床对于胸腰椎结核主要采用外科手术治疗，随着对手术术式的深入研究与发展完善，从早期较为单纯的引流脓肿、清除病灶，逐渐发展成联合植骨融合后形成内固定治疗[2-3]。这种术式治疗效果较好，临床上广泛认可，其具体操作中包括前路与后路2种入路方式。笔者比较了前入路、后入路内固定术治疗胸腰椎结核患者的临床疗效与安全性，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取我院收治的拟行内固定术治疗的胸腰椎结核患者68例，临床检查符合胸腰椎结核诊断标准，胸背、腰背区域带有持续性疼痛，下肢感觉异常，脊柱向后方凸起畸形，可伴随夜间盗汗、低热或脊柱畸形等；经CT、MRI等影像学辅助检查发现病变椎体处已经被破坏塌陷，椎间隙明显狭窄甚至消失，均已确诊；实验前均充分了解实验内容，自愿参与并签署知情同意书，符合医学伦理学要求[4]。排除既往脊柱外伤史或手术史者，机体状况及营养状况极差不适宜开展手术治疗者，有其他手术相关禁忌证者，伴有腰椎间盘突出、腰肌劳损、胸膜炎等其他可导致胸腰部疼痛疾病者，严重贫血、抗结核治疗无效或伴有其他部位较严重结核病灶者，妊娠哺乳期妇女。将患者随机分为2组：前入路组34例，男19例，女15例；年龄17～74(36.82±9.17)岁；病灶侵犯范围：单节段5例，双节段24例，三节段5例。后入路组34例，男20例，女14例；年龄19～73(37.45±8.73)岁；病灶侵犯范围：单节段4例，双节段25例，三节段5例。2组患者基本情况比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.2方法 入组后均实施常规抗结核治疗，采用四联法，予异烟肼300 mg+利福平450 mg+吡嗪酰胺1 500 mg+乙胺丁醇500 mg口服，1次/d，连续治疗3周；同时进行营养支持等辅助治疗，积极改善贫血体征，待患者血红蛋白超过100 g/L、血沉低于45 mm/h即可准备手术治疗。

1.2.1前入路组 采取前入路清除病灶植骨融合，并进行前路单钉棍系统内固定术治疗。患者呈侧卧位，全身麻醉、消毒、气管插管后开始手术；将椎旁脓肿较大的位置作为进入点，胸椎结核选择开胸切口途径，胸腰椎结核选择胸腹联合切口途径，腰椎结核选择肾切口途径；将病灶暴露后吸除其内部脓液，注意脊柱对侧脓液，对坏死骨片、椎间盘以及结核肉芽组织等予以清除，对死骨与硬化骨的清除要彻底，直达正常骨质；生理盐水反复进行局部冲洗后撑开椎体，对后凸畸形尽量矫正，选取与病椎骨槽相适应的自体肋骨、髂骨等进行植骨，在进行异烟肼与链霉素注射后放置螺钉予以内固定；而后根据病灶位置选择适宜引流方式放置引流管，逐层缝合完成手术。

1.2.2后入路组 采取后入路清除病灶植骨融合，并进行后路椎弓根内固定术治疗。患者呈俯卧位，全身麻醉、消毒、气管插管后开始手术；使用C臂X射线机对病椎进行定位，逐层切开将病椎与其上下方的正常椎体予以充分暴露，同时暴露到两侧横突位置，将病椎与上方椎体棘突椎板取下进行减压；将椎弓根螺钉拧入病椎及其上下正常椎体，在相对病变较轻的一侧上棒以暂时固定住；将椎体受到严重破坏侧的关节突使用咬骨钳予以咬除，而后沿椎体的边缘对病灶进行清理，将椎体前部受破坏位置予以清除并去除相应椎间盘；生理盐水反复冲洗病灶后，选取与病椎骨槽相适应的自体肋骨、髂骨等进行植骨；向后方压缩以减轻器械受到压力，并对后凸畸形进行矫正，在确定神经管与脊髓未受到压迫后，放置碎骨粒于

椎板和小关节之间；术腔放置引流管后逐层缝合完成手术。1.3 观察指标 观察2组手术情况(手术时间、术中出血量)及术后情况(血沉、Cobb角度、并发症、住院时间及费用)，评估临床疗效，并随访6个月了解Cobb角丢失情况。

1.4疗效评定标准[5]优：术后胸、腰、背部疼痛消失，活动恢复正常不受限，精神状况良好；良：术后胸、腰、背部疼痛消失，活动基本恢复但轻微受限，精神状况正常；可：术后胸、腰、背部疼痛明显缓解，活动度有所恢复但中度受限，精神状况略差；差：术后临床症状及疼痛无明显改善甚至加重，活动严重受限，精神状况极差。

1.5统计学方法 使用SPSS 15.0版软件进行统计学处理。计量资料采用t检验，计数资料采用2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.12组临床疗效及并发症比较 2组临床疗效比较差异无统计学意义(P均>0.05)，并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效及并发症情况比较 例(%)

注：①与后入路组比较，P<0.05。

2.22组术中、术后及随访相关指标比较 2组血沉、住院时间及费用比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；后入路组手术时间明显短于前入路组(P<0.05)，术中出血量明显少于前入路组(P<0.05)，Cobb角矫正明显大于前入路组(P<0.05)，角度丢失明显小于前入路组(P<0.05)。见表2。

表2 2组术中、术后及随访相关指标比较

注：①与后入路比较，P<0.05。

3 讨 论

胸腰椎结核是常见的脊柱结核，也是肺外结核的一种，其结核病灶位于脊柱椎体间，对脊柱造成破坏并可压迫、损伤脊髓等导致神经功能症状，临床上单纯应用抗结核药物治疗虽然能够控制结核病情，但对于脊柱病灶导致的临床症状、体征改善能力有限[6]。因此临床上对该病进行抗结核治疗的同时，也逐渐开展外科手术治疗，以快速改善脊柱状况。

实施内固定对脊柱结核进行治疗具有以下几个优势：通过植骨融合配合内固定治疗，能够在术后即刻稳定脊柱，2周后即可在有效支具的帮助下进行下床活动，减少卧床导致并发症并有利于早期康复性锻炼[7]；有效促进结核病灶的愈合，通过对病灶彻底清理提高治疗效果并缩短抗结核治疗的时间，减少患者对抗结核药物耐药性[8]；对脊柱后凸畸形能够有效矫正或预防。因此在临床上如脊柱结核导致脊髓受压迫形成神经功能障碍、脊柱稳定性遭到破坏或脊柱出现进行性的后凸畸形，则应该实施内固定脊柱手术进行治疗；同时如果脊柱受到结核破坏较严重或出现活动度增大，也可以积极考虑实施内固定手术治疗[9]。在进行内固定手术治疗中，因手术入路的不同而形成了不同的术式与操作过程，术者可根据患者病情选择使用前入路或后入路内固定法。

前入路病灶清除植骨融合伴单钉棍系统内固定术在临床上具有以下特点：因脊柱结核病灶对于脊柱的破坏主要位于前、中柱，因此病椎对脊髓的压迫主要来自前方，通过前方入路能够在直视下对病灶进行清理、减压等操作，使清理更为彻底、减压更为安全；同时方便取较大块带有血运的髂骨完成植骨，加强病椎与正常椎体之间所建立支架的稳定性，而血运的改善也加快了植骨融合。但这种术式对患者机体创伤较大，因需要开胸或开腹，使患者胸腹腔脏器暴露于空气中，同时也增加了结核菌对胸腹腔感染的可能性；无法对跳跃性病灶或多节段病灶进行有效治疗；内固定物需要置入到病灶范围内而形成潜在感染源；对于后凸畸形的矫正能力有一定局限性[10-11]。

后入路病灶清除植骨融合伴椎弓根内固定术在临床上具有以下特点：切口接近病灶且准确对准病灶，创伤较小，对机体脏器基本没有扰乱，明显减少了相关并发症；对双侧椎旁脓肿病灶清理较容易且更为全面；有效加强了内固定的牢固性，同时具有更好的矫形效果，尤其对于后凸畸形矫正效果明显较好。但该术式操作视野较小，无法对病灶在直视下操作清理，增加了手术难度，如病灶范围较广可出现清理不彻底现象；对椎体后方的正常椎板形成破坏；植骨块不易放置，因此不能使用较大块的植骨块，椎间融合不及前路术式[12-13]。

因此在临床上需要根据患者情况以及术者经验对手术方式进行选择。笔者通过对不同入路内固定术式对胸腰椎结核的治疗效果进行对比研究发现，2组治疗后临床疗效、血沉及住院时间和费用比较差异无统计学意义；后入路组相比前入路组手术时间、术中出血量及并发症明显减少，且治疗后Cobb角矫正变化明显超过前入路组，角度丢失明显小于前入路组。提示前、后入路内固定术均能有效治疗胸腰椎结核，但后入路式内固定术手术时间短、风险低，有效减少了临床术后并发症，临床应用安全性较高，且对于后凸畸形脊柱矫正效果优于前入路式。在临床上，可以根据患者具体病情选择适宜的手术方式进行治疗，在患者病情对术式无特殊需求时，医师可以倾向于实施后入路内固定术。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.04.029

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