亚美尼亚实施卫生系统绩效评价的经验和启示

曾昭媛玲译 王小万审校

(中国医学科学院卫生政策与管理研究中心 100020)

亚美尼亚实施卫生系统绩效评价的经验和启示

曾昭媛玲译 王小万审校

(中国医学科学院卫生政策与管理研究中心 100020)

2005年，亚美尼亚卫生部门在世界卫生组织和世界银行的支持下，开展了卫生系统绩效评价工作，分别在2007年和2009年发布了两份卫生系统绩效评价报告，促进了卫生系统绩效评价工作的常规化。该文系统梳理了亚美尼亚实施卫生系统绩效评价的背景、目标、框架、措施和结果，并对其实施经验进行了总结，以期为我国实施与完善卫生系统绩效评价工作提供借鉴和参考。

亚美尼亚 卫生系统 绩效评价 经验 启示

近年来，卫生系统绩效评价(Health System Performance Assessment, HSPA)受到了越来越多国家及政府部门的关注。HSPA是通过建立一套指标体系，采用统计学方法对一个国家或地区基于其卫生系统目标的实现程度进行监督、评估、反馈和预测的过程。评价的范围主要是整个卫生系统，而并非针对某个医疗服务机构或服务提供者的绩效管理，也有别于常规的监督和评估。HSPA能够系统描述一个国家或地区卫生系统的运行状况，并对其存在的问题与面临的挑战做出一个比较客观的分析。这不仅可以为政府及卫生部门的决策者提供科学的决策依据，也有助于提高卫生部门在治理过程中的透明度，强化问责机制的建立，以促进较好、较公平的健康状况。而且，还有一些国家已将HSPA作为一种有效的治理工具，利用HSPA制度来促进社会共识，将健康及卫生系统纳入公共政策所关注的重点，并通过HSPA促进政府各部门，特别是相关项目间的相互合作。

亚美尼亚自1991年从前苏联独立之后，经历了一系列的经济危机、社会政治动荡，并影响到了居民的健康状况，卫生系统的发展面临一系列的严峻挑战。在国际社会及国内各方力量的关注下，亚美尼亚政府科室着手推动卫生系统的改革，并于2005年启动了HSPA项目。经过近10年的发展，亚美尼亚的HSPA工作取得了较好的效果，并逐步形成一种常规化的机制及制度，以及具有本国特色的发展模式。本文对亚美尼亚实施HSPA的背景、目标、框架、措施和结果进行了系统梳理与总结，以期为我国实施与完善HSPA工作提供可借鉴的经验。

一、背景

亚美尼亚在1991年宣布独立时，其卫生系统一直是沿袭前苏联的中央集权模式(Semashko 模式)，即实施全民免费医疗服务，免费享有全国范围的一、二、三级医疗保健服务，其特点是中央计划、全民享受，然而也就存在医院效率低下、过剩、服务质量不高等问题。在独立后的20多年期间，其卫生系统经历了一个艰难的改革过程。主要涉及地方分权和财政补偿机制的变化，促进医疗服务的社会化(私有化)，减少过多的医院床位，加强初级卫生保健。改革后，政府卫生部门的职能明显缩减，但其协调范围更为广泛，其政策制定与监管功能得到明显加强，主要负责国家卫生、传染病防治，以及管理一部分三级医院等；同时，将初级卫生保健的管理转交给了地方政府，医院的管理和服务供给权转交给了省级政府。

自2000年WHO《卫生系统：改进绩效》报告发布以来，卫生系统绩效评价受到了各国及相关国际组织的广泛关注。在明确卫生系统目标和功能的基础上，2000年WHO的报告提出完善卫生系统建设的第一步就是实施评价卫生系统的绩效。2008年，53个国家签署《塔林宪章》，承诺提高卫生系统的透明度和强化问责机制，以实现可测量的卫生系统绩效结果。亚美尼亚政府及相关部门系统参与了这一工作。

亚美尼亚从2005年开始实施HSPA项目。此前，亚美尼亚政府一直缺乏一个完整而系统的卫生改革战略和规划来促进不同部门之间的协调，包括初级卫生保健、三级医疗服务，以及妇幼卫生保健等特定项目；其次，没有将卫生系统作为一个整体来进行绩效评价，尽管有比较完善的统计数据，以及相关卫生年度报告的发布，但并没有系统地利用这些数据作为政府决策和卫生资源配置的依据；另外，这些数据也不一定准确或有用，而且，它所反映的是过去已存在的现象，而非决策者所需要的相关发展趋势等信息。

二、目标

实施HSPA项目可以提供一个完整架构来描述与评价相关改革措施对卫生系统绩效，特别是对卫生服务的公平性、可及性、效率和质量等方面的影响。亚美尼亚政府在2009年的HSPA报告明确了8个目标：①评价卫生系统核心目标的实现程度；②描述卫生系统绩效的整体状况；③将卫生系统绩效纳入国家卫生政策的优先领域；④提升卫生系统管理工作的有效性；⑤评价卫生系统运行的效率；⑥促进政府部门之间的沟通，强化问责机制；⑦确定卫生系统绩效改进的优先领域；⑧整合卫生系统的功能与资源，以得到更完整的数据并进行有效的数据分析。2009年HSPA报告也用于监测卫生系统内所发生的相关变化及趋势，阐述在亚美尼亚经济快速增长的10年期间，社会经济发展、政府相关政策，以及卫生改革措施对卫生系统的影响。

三、HSPA框架

亚美尼亚所实施的HSPA是基于2000年WHO报告提出的卫生系统绩效评价框架。根据这一框架，卫生系统的三个主要目标：促进健康、增强反应性和保障筹资公平性，这些具体目标又涉及卫生系统的四个主要功能：管理、筹资、服务供给和资源配置。基于这一框架，亚美尼亚政府提出了本国卫生系统的发展战略与目标，定义和发展了与卫生系统功能和目标相关的10个绩效维度(表1)，并阐明了10个绩效维度与卫生系统功能和目标之间的关系(图1)。在上述10个绩效维度基础上，确定了每个维度所要解决的主要政策问题。围绕这些政策问题，结合亚美尼亚卫生系统的实际情况，以及数据的可获得性和有效性，明确了约40个绩效指标。表1具体列出了2009年HSPA报告中所使用的43个绩效测量指标。

四、措施

在世界银行、WHO和亚美尼亚卫生部门专家的联合建议下，亚美尼亚于2005年在国立卫生研究院内建立了专门的HSPA部门。目前，亚美尼亚的HSPA工作主要由来自亚美尼亚国立卫生研究院、世界银行和WHO欧洲区域办事处的6名核心成员负责，称为“卫生系统绩效评价工作组”，其人员相对稳定。工作组的领导机构是国立卫生研究院在2005年建立的国家卫生信息分析中心；WHO欧洲区域办事处为与亚美尼亚政府的双年度合作协议的框架提供技术指导；政府官员并不直接参与HSPA报告的撰写，但需要提供相关的数据和反馈。

HSPA工作组于2008年5月至2009年9月期间完成了四个阶段性任务。首先，卫生部门的决策者同WHO工作人员共同制定了一幅基于WHO绩效框架的卫生系统战略规划。卫生系统战略规划明确了卫生系统的4个战略目标和9个战略方向，也体现出亚美尼亚卫生系统的改革战略。在2008年7月的一次专家研讨会上，以这个战略规划为框架选择了约40个绩效指标，指标的选择在一定程度上是基于数据的有效性与可获得性。2008年8月到2009年6月期间，工作组开展了一次专项调查，目的是弥补常规统计数据的局限性。调查由国家统计局在2009年春天开展，样本为1600户，得到的数据于2009年夏天发送到HSPA工作组。工作组在WHO专家的协助下，将卫生系统战略规划的4个战略目标和9个战略方向浓缩为上述的10个绩效维度(图1)，作为最终HSPA报告的结果。

居民健康数据的收集工作有以下几个机构参与。国家卫生信息分析中心是包括医院在内的公立和私立卫生机构常规信息年度报告的清算中心。州卫生局负责收集签约医院的工作和财务信息。国家统计服务部有两个数据收集部门：人口统计和普查部，负责开展十年一次的人口普查，并根据国际疾病分类(ICD-10)对死因进行分类；入户调查部，负责开展卫生费用、服务利用和健康危险因素的常规和专项调查。公民身份注册部负责生命登记系统的管理。

HSPA工作组受卫生系统现代化项目的监督管理。卫生系统现代化项目是亚美尼亚政府和世界银行之间的一个信贷项目，由世界银行提供贷款支持亚美尼亚卫生部门改革。项目的第一阶段主要资助亚美尼亚十个地区的医院现代化建设，改善医院服务的可及性和服务提供的效率；第二阶段的主要目标正在实现过程中，分别是进一步提升医院的技术和设备水平，对医院员工进行病例管理的培训，改善弱势群体初级卫生保健服务的可及性，改善医疗服务机构的治理和管理结构，以及试点基于患者个体的医院筹资系统、对医疗设施的许可和质量保证等不同方案。

因此，亚美尼亚实施HSPA以及完成HSPA报告的过程是由捐助者、发展伙伴以及世界银行和WHO欧洲区域办事处的参与和技术支持带动的。由于大量的资金来自世界银行，当外部资金提供逐渐取消以后，维持HSPA项目的进程已成为一个挑战。亚美尼亚政府已经承诺提供第三份HSPA报告的资金，目前第三份HSPA报告也正在准备中。

表1 亚美尼亚HSPA框架的绩效维度和测量指标

图1 亚美尼亚的卫生系统绩效维度

五、结果

亚美尼亚自实施HSPA以来，在卫生系统能力建设、适宜HSPA目标确立和HSPA方法探索等方面取得了较大的进步。迄今已发布了两份HSPA报告。第一份报告于2007年发布，主要关注几个特定领域的绩效，尤其是在初级卫生保健改革、减少医疗服务过度利用和改善妇幼卫生服务等方面。2009年发布的第二份报告关注的范围更广，将卫生系统作一个整体，并利用2007年报告的结果作为绩效测量后续改进的基线资料，列出了一些进展低于预期的领域，并建议在今后的改革中优先考虑这些领域。如癌症的早期发现自1989年以来并没有显著提高，在慢病预防、服务质量改善，以及强化卫生规划中的公平性意识等方面的进展同样存在不足。除了列出这些功能上的不足，第二份报告还确定了卫生系统改善的6个优先领域，以及实施这些措施的预期效果(表2)。同时，第二份报告也考虑了亚美尼亚自2000年开始的社会经济发展，并强调了卫生系统绩效与改革之间的关系，以及确定指标对于测量改革影响的重要性。

在两份HSPA报告中所使用的关键技术是将人群按财富水平分为五组，分别进行健康状况和卫生服务利用的现场调查与分析。在第一份报告中引入现场调查的方法，提供了有关不同社会经济地位的健康公平性和卫生服务可及性的信息；第二份报告同样参考了有关亚美尼亚卫生信息系统更详细的数据，并提出了加强国家卫生信息建设与管理的建议。

HSPA报告得出的数据、结果和建议都得到了较好的应用，并体现在卫生部的年度报告中。HSPA的结果也促进了许多政策和项目的完善。其中一个就是国家烟草控制规划项目(2010-2013)，使用了60岁以下男性吸烟率的统计数据。2007年和2009年的HSPA报告中的信息为政策文件提供了参考，并被用作修改烟草广告法律的证据，最终在2011年实现全面禁止所有形式的烟草广告。其他例子还包括常见慢性非传染性疾病的预防、早期发现和治疗的指南(2009-2013)，国家预防、早期发现和治疗慢性非传染性疾病计划，国家心血管疾病控制计划，国家癌症控制计划和国家疾病控制计划。

表2 改进绩效的优先重点领域

六、经验和启示

亚美尼亚的HSPA工作取得了良好的效果，它提供了一系列新的、全面的国家卫生系统绩效指标，并逐步实现常规化的发展，促进了国家卫生系统的改革。究其原因，可以归纳出以下几点经验和启示：

1.HSPA部门作为国立卫生研究院国家卫生信息分析中心的一部分，使HSPA工作有了制度化的归属。亚美尼亚政府对实施HSPA的过程具有完全的所有权，当HSPA涉及国际合作或外部资助时，这一点是尤其重要的。所有权意识的形成是一个长期的过程，要建立在加强系统能力建设和审慎分析HSPA的目标、挑战和收益基础上。

2.在HSPA工作组与HSPA部门的持续合作中，工作组成员的相对固定有助于确保HSPA过程连贯性。挑选具有团队工作经验、良好的交际能力和解决问题的能力，以及对HSPA态度积极的参与者十分重要。小的工作组在达成共识上可能比大的工作组更加迅速和有效率，但扩大工作组规模依然有很多好处，甚至是扩展到卫生领域之外的专家。

3.有效的国内外合作是成功的关键因素。持续且大量的外部资助，以及国家卫生部门与世界银行和WHO欧洲区域办事处之间固定的技术伙伴关系，都是亚美尼亚开展HSPA工作的有力保障。而建立部门之间的协作关系也同样能够加快工作进展。

此外，适宜目标的设立、建立与国家实际情况相结合的绩效框架，以及有效测量指标的选择，都对亚美尼亚HSPA的发展产生了一定的作用。下一步HSPA发展所要解决的关键问题是使HSPA结果更多地应用于决策，以及在外部资助减少的情况下，保证政府对HSPA工作政投入。

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10.3969/j.issn.1001-1137.2015.01.003

1001-1137(2015)01-0009-04