国外社区药师服务模式概述

刘 嘉 江露娟

(江苏建康职业学院 210029)

当前，我国医疗卫生改革正不断深入，新医改提出要完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系，建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。在这一背景下，以医院药剂科为主体的药师队伍(一级及部分二级医院)的工作重心必将转向社区药学服务。进行工作重心转移的重点在于药师应充分利用自己所掌握的专业药学知识，改变传统的观念，积极参与医疗，提供有价值的社区药学服务［1］。在发达国家，社区药师服务早已开展多年，本文就美国、德国、英国、日本等国的社区药师服务模式作一概述，以供我国开展社区药师服务借鉴。

一、美国社区药师的服务模式

1．基本理念

早在上世纪80年代中期，美国药学界越来越关注药物使用问题，当时美国每年约10万人因药物损害而死亡，这促进了美国药学服务工作的开展。1989年“21世纪的药学”大会上，美国著名的临床药学专家Charles Hepler教授在演讲中提出了药学服务(pharmaceutical care，PC)的概念与实践，提出药学服务最重要的问题是药师必须接受以患者为中心(patient-centered)的服务作为他们的执业理念，由此将涉及观念与实践的转变。随后1990年的《美国医院药学杂志》上题为“药学服务机遇与责任”的文章全面阐述了药学服务的问题［2］。药学服务的提出和发展直接奠定了当前美国社区药师服务的基本理念——即使在社区，药师们都会利用一切机会为患者提供药学服务，为患者健康作出贡献。

2．社区药房概况

目前美国大约有55 400家社区药房，其中40%左右为私立药房(大多被连锁化)［3］。剩余的包括传统连锁药房、大型购物中心和大型超市药房等。美国的社区药房虽分别由各个州政府管理，但每个社区药房必须持有执照的药师(执业药师)才能进行处方处置，所有药房至少有2．5名执业药师(其中一个兼职，两个全职)，这样便于轮流值班提供药学服务。其余的药店人员为药学技术人员，这些技术员分为两类:接受过培训的有资质技术员和无资质技术员。药学技术人员必需在药师的指导下进行药品调配工作。一般美国的社区药房工作时间为8:00至22:00，每周平均营业时间为6天，在工作期间执业药师需要自己独自管理药房事宜。美国社区药房利润的23% ～25%用于药房的运营，由于连锁药房的运营费用利用率更高，因此目前大部分的私立药房已被连锁药房并购［4］。

3．社区药师的工作职责

目前，处方药的费用占到美国医疗卫生系统消耗总费用的11%，这已经成为美国医疗卫生系统消耗增长最快的一部分［5］。这就对社区药师的工作提出了更高的要求，美国社区药师的工作职责如下:(1)处方调配:处方调配仍是社区药房的主要工作。社区药师依据医师的处方调配药品并对医师开设的处方进行审核。社区药房是患者取药的主要途径，费用和便捷性是决定患者取药的主要因素。(2)药学咨询服务:药学咨询服务是药师应用药学专业知识向公众(包括医护人员、患者及家属)提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务。药学咨询服务是“以患者为中心”的服务模式，最基本的要素是“与药物有关”的服务［6］。美国的社区药师通常为患者提供良好的药学咨询服务，咨询内容十分广泛，主要包括:药品名称、主要成分、规格、剂型、有效期、保存方式、生产厂家、特殊药品管理方法、药理知识、用法用量、不良反应与注意事项、药物相互作用、特殊患者用药等。药学咨询服务的形式也多种多样，有研究报道指出，美国约有63%的社区药师对患者仅提供口头药学服务，服务内容包括新药的信息服务或常规药物的服用方法、注意事项和潜在不良反应等［7］。也有部分药师提供书面的药学咨询服务，而对于第一次使用的药品，还有部分药师还制作一些药学服务小册子，这已经成为提供药学服务的一种可替代性方法［8］。(3)药学专业性服务:在美国越来越多的患者逐渐关注与疾病相关的药学信息，并且患者通常是在经过医生的指导后再来寻求药师进行相关服务。这些专业性服务主要包括药学保健服务、药物治疗管理服务等。在美国的一些州里，药师还要提供其他一些服务，例如药物使用情况的记录、药物相关问题的解决、药物治疗的管理等。目前美国国内一致认为社区药师对患者的药物治疗进行随访可以提高治疗结果，这在一些慢性疾病的治疗如哮喘、糖尿病、高血压和高脂血症中得到很好的验证［9-10］。

4．社区药师的管理

美国的社区药师的职业门槛很高，需进行多重认证［11］:(1)为药学职业做准备的学位教育认证;(2)进入药师职业前，国家法律强制要求的执业药师资格认证;(3)进入药师职业后，药师为证明他们更加专业化的技能，自愿获得的各种资格认证，如毕业后学位教育、继续教育及更专业化资格认证等。多重认证制度的建立最大程度地保证了患者用药的安全和有效，也保证药师职业的可持续发展。除了多重认证制度以外，社区药房还会对社区药师进行考核评估，考核多采用量表的形式，从道德、药物安全性、顾客服务、责任感和诚信、对患者的关爱等全方位考核。以拥有7 000多家门店的美国药品零售连锁企业Walgreens为例，利用计算机监控对药师进行严格管理，药师的一举一动皆在监控之中，工作时间不得做与工作无关的事情。另外，美国所有的药师都并非终身制，药师必须进行再注册，必须通过规定数量的继续教育及更专业化资格认证后，每两年重新注册。近年来，美国国内对社区药房的药学技术人员也实施了登记和再注册制度，此举措进一步保障了合理用药和药学队伍的构建。

二、欧盟社区药师的服务模式

欧盟是欧洲国家的联合体，为一个集政治实体和经济实体于一身，在世界上具有重要影响的区域一体化组织［12］。欧盟的诸多国家社区药师的服务模式基本相同，又各有侧重，现阐述如下。

1．社区药师人员结构

社区药师是欧盟各国药师队伍的重要组成部分，一般占各国药师人数70% ～80%［13］。如芬兰全国有6 000名药师，其中5 100名为社区药师，占85%;芬兰社区药房的人员结构为:药房所有者(master药师)1人;主管药师(master药师)1人;药师助理(bachelor药师)5人;技术员4人。2002～2006年整个芬兰社区药师人员结构具体为:社区药学人员总计约7 600～8 000人，其中药房所有者578～580人;主管药师737～804人;药师助理3 339～3 771人;技术员2 949～3 117人［14］。而丹麦全国共有5 600名药师(含退休药师)，其中社区药师为3 200名，占在职药师的73．16%。

2．社区药房概况

在芬兰，社区药房的数量基本固定。经营社区药房必须向国家药品管理部门申请执照。社区药房的所有者(经营者)必须是master药师，超过68岁master药师执照就被终止。只有在有人放弃执照或执照被终止时，才会公开招聘新的申请者。通常一个名额有40～50个申请者，有严格的选拔程序。1970～2006年，芬兰社区药房数量从1970年的561家，增至2006年的608家，增长8．4%，社区药房数量稳定［14］。而在瑞士，社区药房就是零售药店，这些药店统一由Apoteket AB组织管理，其员工由药师、药学技工和处方者组成。

3．社区药房/药师组织

与美国不同，欧盟的一些国家中有独立的社区药房/药师组织，如芬兰社区药房协会(Association of Finnish Pharmacies)，90%以上社区药房为会员。丹麦社区药师协会(Danish Association of Pharmaconomists)98%以上社区药师为会员。创办组织的根本目的在于把正确的药品提供给正确的患者，以提升用药合理性。组织的职责多为提供继续教育及制定行业规范。

4．社区药师的工作职责

欧盟国家的社区药师工作职责更加细致，以英格兰为例，社区药师的工作职责大体分为7个方面:(1)配发药物:根据医师处方为患者提供安全有效的药物。(2)重复配药:如果医师处方注明为“可重复处方”，社区药师应根据具体情况判定每一种重复药物供应是否为必需，如不必需可转介医师重新诊治［15］。(3)回收药物:患者可把不需要的及过剩的药物交给社区药房，而社区药房则会收集这些药物，然后通知有关部门来集中回收、处理［16］。(4)公共健康:社区药师需积极配合及参与各种健康活动，增加患者和公众对健康生活的了解和认识。多数人首选的健康咨询场所也是社区药房，社区药房能接触到大量的慢性病患者，社区药师也能更好的开展健康咨询服务。(5)转诊指导:如到社区药房咨询或配药的患者身体状况必须就诊，社区药师可转介患者到合适的卫生机构。(6)自我保健:社区药师可提供适量的非药物保健信息，帮助患者进行自身健康管理。(7)临床管理:此项工作的主要目的在于提升药师的服务质量，临床管理主要包括:药师药学服务SOP(standard operation procedure)、不良药物事件管理、评估患者满意度等［17］。

5．社区药师的继续教育及社区药学研究

为了加强社区药师的学习，欧盟各国对社区药师的继续教育非常重视。在西班牙，药师协会通过提供书面材料、音像材料教学、案例讨论、网络课程授课等方式对社区药师进行教育［18］。比利时拥有欧洲最大的社区药房，继续教育中心每年在9个地区进行两次继续教育的培训。每年的春节和夏季举行四次专题报告。报告者均为注册的社区药师［19］。此外，欧盟社区药师非常重视药学研究，目前关于社区药学的研究主要是社区药学服务模式和社区药学实践的研究。

三、日本社区药师的服务模式

随着信息时代的到来，日本逐渐步入老龄化社会，整个社会的医疗体系发生巨大改变，行业细分和专业化也日渐提升，在这种环境下，药师的职责范围不断扩大，专业重要性不断凸显，社会地位逐渐提高。《日本药剂师法》第一条款明确指出了药师的重要性:“药剂师是指从事药品调剂、药品供应等药事卫生事业的专业人员，承担着促进公众卫生水平、保证国民健康的重要职责。

1．社区药师服务的发展背景及规模

日本政府经过几十年的努力，通过医药分业，成功破除了“以药补医”，实现了医药分家。早在上世纪九十年代初期，日本政府就制定一系列政策，大力发展独立药店(社区药店)，相关数据显示，1990年，日本全国共有药店3．6万家，至2009年已发展至5．3万家。在政府的协调下，大部分药店从出售非处方药的小店，成长为具备出售各种处方药资质的大店。社区药店的发展，使得社区药师的队伍亦不断壮大，截至2011年12月，日本已有注册药剂师27万余人，是1990年的两倍，其中，在医疗机构的从业药师约5万人，剩余多为社区药师［20］。

2．社区药师服务的多功能化

日本的社区药房通常呈现多功能化的特点。一般认为药店的功能分为三类。第一功能是销售以大众药品及化妆品等为核心的商品(如药妆店);第二功能是提供处方药配方服务(即处方药店);第三功能是提供以实现自我预防为目标的顾客咨询解答和客户服务(亦称为健康院)。每家社区药店可能具备某一种功能抑或多功能，不同的功能可满足不同的需求。社区药店的第一功能是为了取得信任而设定。药店要理解民众对自我治疗的要求和愿望，以大众药品为核心，并通过提供保健食品、草药、芳香疗法、健康器械等健康产品来协助民众实现自我治疗。而此类药店正在从面对面的销售走向从旁协助方式销售。社区药店的第二功能基于目前日本的处方数量每年达7亿张，处方配药业务报酬额达5兆日元的现状。众多的社区药店明确地开设处方配药部门，而便利店等其他行业插足药店经营的势头也更加显著，目前，个性化经营已成为具有此功能药店的当务之急。第三功能是为了让顾客实现自我预防的咨询解答和客户服务。自我预防意识强烈的时代下药店要成为比医院更好的“健康院”，能在店铺提供维护健康的指导意见，把健康产业的业务关注对象从疾患向健康人群调整。值得注意的是，药店的第三功能今后将变得更重要。因为随着自我预防时代的到来，依靠药物来进行自我治疗的模型，正向依靠草药、芳香疗法、健康器械、物理治疗等实现自我预防的模型转变;民众将从“自己的身体自己来守护”的自我防患意识转变为以治未病、预防疾病、复元、提升免疫力等的意识［21］。

四、总结与借鉴

美国、欧盟、日本的社区药师服务模式各有特点，具体的组织及管理方式亦有区别，然而其具有的共同点值得我们学习。(1)药学专业性服务理念彰显:在美国，从大医院到小诊所，药师们都会利用一切机会为患者提供药学服务，得到了患者、医生、护士的尊重和充分信任，为患者健康作出贡献。在欧洲和日本，社区药师是受人尊重的高薪高专业技术性职业。而我国当前的社区药师往往定位较低，难以体现专业而全面的药学服务。(2)多重认证制度严格执行:美国、欧盟、日本的社区药师都有明确的上岗持证制度，即使执业药师，也多采取一系列的手段进行评估和继续教育，即在上岗前和上岗后均进行认证，确保药师的药学服务水平，确保用药的安全合理。我国应加强执业药师的继续教育，进一步严格再注册制度，以提升社区药师的业务水平。(3)药师工作内容融入临床:美国、欧盟、日本等地区的社区药师不仅能够对处方进行解释和配制，而且还能积极主动的融入患者的临床治疗。欧美国家的社区药师往往会对慢性病患者的用药情况进行随访，观察用药的合理性，并给医师提供用药建议。日本的社区药师除了能进行常规的药物调配外，还能对普通顾客的预防保健进行咨询解答，起到保健医生的作用。如此一来，使得社区药师的工作职责有所外延，保证了职业的可持续发展。

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