总额预付制下的公立医院费用控制管理战略思考——以苏州公立医院为例

郭子涵 周 琳

(苏州大学政治与公共管理学院 215123)

总额预付制下的公立医院费用控制管理战略思考
——以苏州公立医院为例

郭子涵 周 琳

(苏州大学政治与公共管理学院 215123)

公立医院改革作为深化卫生体制改革的五大任务之一，是缓解群众“看病难、看病贵”问题的关键所在，而总额预付制作为国际上先进的支付方式，对费用控制管理起到一定的效果。该文探讨了公立医院费用控制管理的内涵及其必要性，从战略目标的设定以及战略实施的政治、经济、技术等角度进行公立医院费用控制管理的可行性分析。

总额预付制 公立医院 控制管理

全民医保时代的到来，对缓解“看病难，看病贵”的严峻形势起到了很大的作用，但是医疗保险费用的合理控制，却是多年来一直未能解决的问题，随着新医改政策和各地医改配套方案的出台，社会各界对公立医院的改革寄予了厚望，公立医院在新一轮的改革中必须加快自身内涵发展，才能达到“为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的改革目标，而费用控制管理又是公立医院改革的核心内容，所以引发了本文对总额预付制下的公立医院费用控制管理战略的思考。

一、公立医院费用控制管理的内涵及其必要性

近年来，随着人民生活水平和医疗技术水平的提高，患者在门诊、住院方面的花费越来越多，如表1所示，从2002年至2011年这十年间，就公立医院而言，人均门诊费用以平均每年7.35%的涨幅逐年上涨，住院费用的涨幅近8%。这是促使政府大刀阔斧地深化医药卫生体制改革的重要原因之一，政府希望能通过改革缓解广大人民群众“看病难、看病贵”的问题。公立医院改革是新医改五项任务中的重点任务，而费用控制管理又是公立医院改革的核心内容，是关系到公立医院改革成败的重要因素之一。

所谓公立医院费用控制管理是指公立医院通过精细化、科学化、信息化管理，完善补偿机制、监管机制、绩效考核制度、人事分配制度等降低公立医院的运营成本，通过推动合理诊疗、合理用药、因病施治等措施降低医药费用的控制管理过程。控制医药费用是确保卫生事业可持续发展的重要保障，是在目前社会经济发展水平下实现“人人享有基本医疗卫生服务”的重要举措。而支付方式的改革是费用控制的关键所在，总额预付制是目前较为先进的支付方式，是费用控制管理的重要手段。总额预付制指根据当年医保基金的年度预算，按照以收定支的原则，在考虑医疗机构的服务情况基础上，按机构规模、技术、服务人群数及医疗机构的服务量(包括门诊人次、住院人次与费用等)，确定当年医保基金支出总额，在总额内根据定点医疗机构的支出水平，确定预算管理指标，同时制定对医疗机构的考核管理办法[1]。以“总额预付、定额管理、基金预付、超额分担”为原则。

表1 公立医院门诊和住院病人人均医药费用及涨幅

*以上数据根据中华人见共和国卫生委网站2002至2011年各年份的《中国卫生事业发展情况统计公报》整理而得

二、公立医院费用控制管理战略的目标设定

1.满足参保病人的医疗需求

坚持以收定支、收支平衡、略有结余，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用过快增长[2]。定点医院与社保机构签订医保协议后，由社保机构将部分基本医疗保险基金预先拨付给定点医院，医院要根据协议收治参加基本医疗保险的成员，对其提供医疗服务，对其实际医疗需求进行满足。这是总额预付制的目标同时也是考量社保部门与公立医院合作结果好坏的重要指标之一。

2.提高医保基金的使用效率

我国医疗保险采用的多是“补需方”的方式，采用后付制，患者在医疗保险定点医院接受治疗后由社保基金报销医药费用，无论是医院按“单元付费”模式的住院费用结算还是按“项目付费”模式的门诊费用结算，都存在院方通过增加项目、重复项目、降低住院标准、小病大养、分解住院等手段过度消费，以获得院方利益最大化，从而导致卫生资源以及医保基金的浪费[3]。引入总额预付制的医院费用控制管理旨在节约医保基金，有利于促进医院在收入总量固定的情况下，降低服务成本，提高资源的利用率，促进卫生资源的合理配置。

3.降低患者的医药费用负担

近年来，一些公立医院公益性淡化，医疗违规行为屡见不鲜，“大处方”、“大检查”使得医药费用居高不下，医患关系日益紧张。总额预付制下的公立医院费用控制管理机制意在助推公立医院改革内部管理体制，规范诊疗行为，控制不合理费用的增长，达到降低医药费用、减轻患者负担的目标。

三、公立医院费用控制管理战略实施的可行性分析

公立医院实施总额预付制下的控费管理自2009年开始在北京、上海、镇江、无锡、大连、济南、株洲、湘潭等不同省份不同地区进行试点工作，2012年人社部联合卫生部、财政部发布《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，意见指出，以党中央、国务院深化医药卫生体制改革文件精神为指导，按照“结合基金收支预算管理加强总额控制，并以此为基础，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”的改革方向，用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作。下面就以苏州市为例，探讨总额预付制下公立医院费用控制管理战略实施的可行性。

1.从政策环境角度看

苏州市出台文件倡导总额预付制。2009年苏州市人力资源与社会保障局发布的126号《关于加快推进基本医疗保障制度建设的意见》第五条第十一点指出，要完善医保基金支付方式，积极探索总额预付、定额付费等多种付费方式相结合的综合付费方式，促进医疗服务机构加强自我管理和费用控制。2010年，苏州市人社局对这一意见进行调整，重申了要创新医疗费用管理方式，在保障参保人员合理医疗消费的前提下，从苏州市医疗保险实际发展情况出发，积极探索总额预付等综合付费方式。2011年苏州市人社局根据《社会保险法》和《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(人社部发〔2011〕63号)的有关精神，以及《苏州市社会基本医疗保险管理办法》的相关规定制定《苏州市社会医疗保险定点医院住院费用结算管理办法》，办法中明确规定社保经办机构与定点医院住院医疗费用结算按照“总额控制、绩效考评、结余奖励、综合决算”的原则。正所谓政策先行，政府从宏观上出台政策，从总体上把握方向，控制节奏。政策是社会控制的重要依据，也是进行各项社会改革的方向。社会管理没有政策就失去方向性，从而也失去其社会合法性。总额预付制度作为改革的重要举措当然必须要有明确的政策作为导向。这些文件的出台有利于总额预付制在苏州医保统筹地区的推行。

2.从基金支撑角度看

苏州市医保基金运行的稳定和持续是施行总额预付制下费用控制管理战略的前提和重要保证。苏州市“城乡统筹，覆盖全民”社会保障制度在全国范围内率先建立，由基本医疗保险、地方补充医疗保险、大额医疗费用社会共济和医疗救助组成的“四位一体”医保体系基本建成。苏州市坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，建立医保基金有效使用和风险防范机制。合理控制年度结余和累计结余，市区职工医保统筹基金当年结余率控制在10%左右，新农合基金结余率控制在8%以下。本文将城镇职工医疗保险基金与城镇居民医疗保险基金合并为“城镇基本医疗保险基金”，统计了从2008年至2011年四年间基金的结余率，如表2所示：

表2 苏州市城镇基本医疗保险基金收支及结余

*以上数据根据2008年至2011年四年的《苏州市人力资源和社会保障事业发展统计公报》整理而得

从这张表中可以看出，城镇基本医疗保险基金的收入远大于支出，这说明，苏州市的基本医疗基金完全可以为总额预付制下费用控制管理机制战略的实施提供资金支持。平均24.5%的结余率远远超过10%的预期。首先，从2009年开始扩大城镇居民医疗保险征收范围，例如，在苏州上大学的大学生以及外来务工人员可以参加苏州的城镇居民医疗保险，由学校或单位与个人共同缴费。这一部分人员普遍年轻化，身体素质较好，所以短期内会出现低支出的现象。其次，连续4年，社会平均工资以两位数速度增长，与此同时，有关单位也加强了征缴力度，保费收入增长速度较快。最后，不少专家指出由于医保制度设计上有缺陷以及在实施中稍有阻滞，该制度未能很好地发挥促进第三方购买、医疗费用公平负担和分散医疗费用风险的功能——即医保制度尚缺乏对供方的有效制度约束。现行医保运行模式与传统劳保医疗保险模式类似，都是被动地报销保户的医疗账单，这种运作模式在实践中容易引发医疗机构(如过度治疗)或患者(如购买保健品骗取保金)的道德风险。

医疗保险通常采用的后付制，也就是事后报销制，社保机构为了防范风险，避免入不敷出的情况发生，会控制报销的额度，这种做法是导致患者医药费用个人负担加重的重要原因。社会医疗保险如果保持过高的结余额，那就极有可能会降低参保者的医疗保障水平，参保者医药费用的大部分还必须自付，医保卡变成了打折卡[4]。这不仅对于医疗保障体系的完善是不利的，而且对于促进内需主导型经济发展模式的形成也是不利的。所以必须改革现行的医保支付体系，引入总额预付制，有效降低医保基金的结余率，使医保基金花费得更有“含金量”。

3.从技术水平角度看，试点地区对于总额测算方法的研究已经较为成熟

总额测算是总额预付制的关键所在，如果总额测算远大于实际所需则达不到总额预付制控费的初衷，医保基金存在浪费的风险；但如果总额测算远小于实际所需，医院要负担超额费用，必然导致积极性下降，推诿收治病人的风险上升，亦或是公立医院为了节省成本不超支而减少医药服务的提供，使患者的治疗效果大打折扣。所以总额到底怎么测算是一大难点，它直接影响公立医院总额预付之下费用控制管理战略的实施的可行性。

从目前的试点情况来看，总额的测算大致有以下几种方法：

(1)按实际测算。按实际测算是指用医疗机构去年实际发生医疗费用作为预算总额的参照标准，根据实际基金情况进行相应的调整。江苏省无锡市、湖南省株洲市和湘潭市采用这种方式[5]。

按实际测算能反映出医疗机构以往医疗费用的水平，测算方法比较简便。不足之处是难以区分过去发生的费用中哪些因素是真正合理的，对于如何挤掉医疗机构既往发生费用中的“水分”存在技术上的难点[6]。主要适用于管理严格、成本一段时间内较为稳定的大型医疗机构。

(2)按服务量测算。按服务量测算法是根据一定的次均费用水平，乘以每个医疗机构服务量来计算总额。一是将医疗机构次均费用乘以各医疗机构的预测服务量来确定医疗机构预算总额。甘肃省张掖市、安徽省岳西县、重庆市黔江区及山东省济南市一级及以下医疗机构采用该方法计算[7]。二是制订次均费用标准乘以各医疗机构的服务量测算，主要代表地区为山东省济南市二级医疗机构、辽宁省大连市、江苏省镇江市、陕西省临潼区、旬邑县和云南省禄丰县。

按服务量测算法考虑了医疗机构服务能力的差异性，对医疗费用的合理性进行重新评估，对过高的次均费用有一定的限制作用。其难点在于医疗服务量准确估计。不足是对过高的就诊率缺乏有效管理，可能会引起医疗机构分解处方，特别是按服务质量测算。

(3)按人头测算。按人头测算总额是根据统一的人头付费标准乘以被保险人数测算。代表地区为云南省寻甸县和上海市南汇区的新型农村合作医疗门诊总额预付，人均测算标准分别为12元和230元。

按人头测算总额的优点是计算和分配方便快捷，不会出现基金超支情况。缺点是没有考虑不同地区、医疗机构之间费用和服务能力的客观差异，降低了医疗保险的共济作用，测算结果与实际费用相差较大，在相同服务人口情况下，服务量大的医疗机构会超支，服务量小的反而会有较多的结余。

这些方法各有利弊，苏州市各公立医院间不管是从服务规模还是服务质量上来说都存在差异，如果采用一刀切的粗放方式对于单个公立医院的发展可能有失偏颇，但是如果一院一法又不符合推行总额预付制的相关规定，为了体现公平性，苏州市在实施总额预付制下的费用控制管理战略时要综合考量试点地区总额测算各种方法的适用性，因地制宜，折中制定比较合理的总额预算方法。

总额预付制之下的公立医院费用控制管理是一个“真命题”，是一个势在必行的战略，从而达到降低苏州市人民群众医药费用负担，节约医保基金的目标，并且通过以上的分析可以看出苏州市具备施行此战略的可行性条件。苏州市可以在选取试点的基础上，不断总结经验教训，摸索出一套成熟的控制管理体系，将成功的经验在整个苏州市统筹地区推广。

1 陈洁,赵冠宏.医保总额预付制对医疗机构经济运营的影响初探[J].临床和实验医学，2012,4,11(7).

2 关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见,中华人民共和国人力资源与社会保障部发〔2012〕70号.

3 钟志群,魏安俊.总额预付制浅析[N].安徽工人日报，2012-10-18.02版.

4 顾昕.中国城乡公立医疗保险的基金结余水平研究[J].中国社会科学院研究生院学报，2010,9(5).

5 胡善联.医保费用支付方式比较研究[M].上海:上海科学技术出版社,2010.

6 杜丽侠,程晓明,张璐莹,等.总额预付制测算方法比较与分析[J].医学与社会，2011,2(2).

7 张掖地区地直城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法[EB/OL].(2006-06-12) .http://www.zhangye.gov.cn/zysjjsc/zcfg/2006-06/2400.html.

郭子涵，女，江苏宜兴，苏州大学政治与公共管理学院硕士研究生，研究方向：医院管理，卫生政策分析。

10.3969/j.issn.1001-1137.2015.01.009

1001-1137(2015)01-0041-04