降糖药的“黄金搭档”

李增烈 张国平

糖尿病的患病率在全球逞逐年增加趋势，特别是在中国等发展中国家，糖尿病不断攀升。我国最新糖尿病调查结果显示：糖尿病的患病率为11.6%。糖尿病的防治工作已成为我国重要的卫生保健问题之一。糖尿病患病率不断上升所带来的负担，将在一定程度上制约我国经济和社会的发展。

糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。长期存在的高血糖，导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害，功能障碍。对糖尿病患者来说，除了生活方式的干预，降糖药物的选择和正确应用显得至关重要。

近年来，市面上降糖药物种类逐渐增多，其中不乏多种新型降糖药物，糖尿病患者对降糖药物有了更多的选择，但这同时也让选择更加困难。

优缺点并存的降糖药

降糖药主要有以下几类：双胍类、胰岛素促泌剂（磺脲类和格列奈类）、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、胰岛素、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂、胰高血糖素样肽（肠促胰素）。品种多，每个品种优劣并存，是降糖药的一大特点。

1.磺脲类（药名前2字为“格列”）

磺脲类降糖药是使用最早、应用最广的口服降糖药，主要通过刺激胰岛分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平，降低血糖。临床常用的有糖适平（通用名格列喹酮，下同）、达美康（格列齐特）、优降糖（格列本脲）、美吡达（格列吡嗪）、亚莫利（格列美脲片）等。

优点：疗效突出，价格便宜，是2型糖尿病一线用药（编者注：一线用药是指医生根据患者病情可以首先选择或者标准选择的药物），对心血管无不良影响，没有癌症风险。对老年人和轻中度肾功能不全者，建议服用短效、经胆道排泄的磺脲类药物如糖适平更适合。

缺点：容易发生低血糖及体重增加;个别患者会出现皮肤过敏反应、白细胞减少等。使用过程中会发生继发性失效。

2.格列奈类（药名后3字为“格列奈”）

格列奈类属于新一代促胰岛素分泌剂，代表药物有诺和龙（瑞格列奈）、唐力（那格列奈），可与其他各类口服降糖药物及基础胰岛素联合使用。

优点：模拟餐时胰岛素分泌，可有效降低餐后高血糖而且不容易发生低血糖，对体重影响小，轻中度肾功能不全患者仍可使用。餐时即服，方便灵活，患者依从性好，对于进餐不规律者或老年患者更适用。磺脲类药物失效时，改用格列奈类仍可有效。

缺点：价格较高，使用不当也会引起低血糖。

3.双胍类（药名后2字为“双胍”）

以二甲双胍为主的双胍类主要通过减轻胰岛素抵抗，促进外周组织对葡萄糖的利用，通过抑制肝糖输出来降低血糖。二甲双胍是目前治疗糖尿病的一线首选降糖药物，既可单独使用，也可作为各种联合治疗方案（如胰岛素与口服降糖药联合）的基础用药。

优点：二甲双胍除了能有效降糖，还可降低体重、血压及调节血脂，具有心血管保护作用，显著改善长期预后，是超重或肥胖糖尿病患者的首选。安全性好，单独应用不会引起低血糖，与降糖灵相比不易引起乳酸酸中毒。价格便宜，性价比高。

缺点：胃肠道反应多见，长期应用可能会影响维生素B12的吸收。心衰缺氧、严重肝肾功能不全患者忌用，以免发生乳酸酸中毒。

4.α-糖苷酶抑制剂（药名后2字为“波糖”）

主要通过延缓碳水化合物的吸收来降低血糖（尤其是餐后血糖），非常适合以碳水化合物为主食的中国患者，可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用。代表药物有拜唐苹（阿卡波糖）、卡博平（阿卡波糖）和倍欣（伏格列波糖），用法为进餐时与第一口主食同时嚼服。

优点：降糖效果肯定，主要在肠道局部作用，仅2%吸收入血，肝肾等全身副作用少， 不增加体重或能减轻体重，单用本药不引起低血糖，对心血管有保护作用，适合于老年糖尿患者和伴有肾功能损害患者，同时也是目前国内外唯一具有糖耐量受损治疗适应证的降糖药。

缺点：部分患者初用时有腹胀、排气增多等胃肠道反应，胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女和儿童禁用。与其他降糖药联用可引起低血糖，且一旦发生，应使用葡萄糖纠正，进食淀粉类食物无效。

5.胰岛素增敏剂（药名后3字为“格列酮”）

代表药物有文迪雅（马来酸罗格列酮片）、太罗（罗格列酮钠片）和艾可拓（盐酸吡格列酮片）。

优点：不刺激胰岛素分泌，而是通过增强组织对胰岛素的敏感性来发挥降糖作用。这类药物适用2型糖尿病、糖耐量减低及有代谢综合征的患者，与双胍类、磺脲类药物或胰岛素合用可进一步改善血糖控制。单独使用不会引起低血糖。

缺点：起效较慢，可导致水钠潴留，引起水肿及体重稍增，增加心衰风险，心功能3级以上禁用。膀胱癌患者、有膀胱癌病史的患者应避免使用吡格列酮。

6.DPP-4抑制剂（药名后3字为“格列汀”）

DPP-4（编者注：是二肽基肽酶-4的英文缩写，它可分解肠促胰素，升高血糖）抑制剂是一种基于肠促胰素（编者注：人进食后，肠道分泌肠促胰素来降低血糖浓度）机制的新型降糖药物，目前在我国上市的有捷诺维（西格列汀）、安立泽（沙格列汀）、佳维乐（维格列汀）等。

优点：增加内源性肠促胰素水平，同时改善胰岛细胞功能障碍，具有降糖疗效确切、低血糖风险小、不增加体重、无胃肠道反应，安全性及耐受性高等优点。只需每天1次用药，患者依从性好。

缺点：有头痛、鼻咽炎、咳嗽、便秘、头晕和增加出汗量等不良反应，但发生率很低。价格较贵，在我国暂未进入医保。

7.SGLT-2抑制剂（达格列净）

SGLT-2抑制剂的作用机制与传统降糖药物不同，主要是通过抑制SGLT-2（编者注：SGLT-2是与血糖分解有关的一种物质）活性，减少肾脏对葡萄糖的重吸收，增加尿糖排出，从而降低血糖。目前国外上市的有达格列净。

优点：SGLT-2抑制剂极少发生低血糖，并对改善体重和血压有益处。口服，1天1次，依从性好（编者注：指患者按医生规定进行治疗、与医嘱一致的行为）。

缺点：可能与鼻咽炎、真菌感染以及泌尿生殖系统感染有关，长期用药的安全性有待于进一步观察。

8.肠促胰素受体激动剂（药名最后1字为“肽”）

目前我国上市的肠促胰素受体激动剂有百泌达（艾塞那肽）、诺和力（利拉鲁肽）。

优点：除了能够显著降低血糖，还能减轻体重，降低血压，改善β细胞功能，显示出延缓糖尿病进展及减少糖尿病心血管并发症的潜能。这种集多种药理作用于一身的特点是现有糖尿病治疗的其他药物所不具备的。由于其具有符合生理需求的葡萄糖浓度依赖的降糖机制，因而低血糖风险很低。

缺点：有恶心、呕吐等消化道不良反应。临床应用时间短，价格昂贵，需注射用药，不推荐该药作为一线用药。

9.胰岛素及其类似物

临床常用的胰岛素和胰岛素类似物有：诺和灵R、诺和灵30R、诺和灵N、诺和锐、诺和平等。

优点：胰岛素及胰岛素类似物是迄今为止控制血糖最强有力的武器，对肝肾无不良影响，所有不适合用口服降糖药的糖尿患者（如1型糖尿病、孕妇、糖尿病酮症酸中毒、肝肾功能不全患者等）均可改用胰岛素及其类似物治疗。早期使用胰岛素还可有助于保护和修复胰岛β细胞功能。

缺点：低血糖风险相对较高，可致体重增加，个别患者注射部位出现皮肤过敏或脂肪萎缩，注射给药给患者带来不便，胰岛素类似物的价格较高。

10.降糖中成药

优点：降糖作用虽弱，但无低血糖风险，而且不会增加体重;可通过“滋阴、活血、补肾”来改善症状，辅助调脂降压，防治慢性并发症;可与各类口服降糖药或胰岛素联合应用。

缺点：降糖效果欠佳，只能作为辅助治疗。

“黄金搭档”  取长补短增疗效

正因为每一种药都有它的优点和缺点，因此，将某些药物进行正确组合，可以取长补短而达到增加疗效、减少药物不良反应的作用。

对于需药物治疗的成人2型糖尿病患者，推荐首选二甲双胍，当使用大剂量二甲双胍血糖仍不达标或者二甲双胍不能耐受时，可与其他药物联合，或者替换二甲双胍。联合用药较单药治疗更有效且耐受性更好。多项调查显示，与单用二甲双胍比较，二甲双胍与各种降糖药物联合均能降低糖化血红蛋白。

降糖药的“黄金搭档”常见以下组合：

?二甲双胍+磺脲类（“格列XX”）

这种组合可以明显协同加强降低血糖的强度，是最常见也最价廉的组合。如二甲双胍与格列苯脲、二甲双胍与格列吡嗪或格列奇特等。单用二甲双胍一般不会产生低血糖，但因为磺脲类药物常常会发生低血糖反应，所以组合后虽然降血糖的能力得到加强，但同时也意味着低血糖的发生率可能会更高。第三代磺脲类药物格列美脲低血糖的发生相对较少，所以目前它与二甲双胍的组合值得提倡。另外，二甲双胍可以减轻体重，磺脲类可以加重体重，两者联合对体重有平衡的作用，这就是取长补短，相互制约。

?二甲双胍+胰岛素增敏剂（“XX格列酮”）

因为二甲双胍也具有提高胰岛素敏感性和改善胰岛素抵抗（编者注：胰岛素抵抗是医学术语，通俗地讲就是糖尿病患者胰岛素不敏感）的作用，所以两者联合对于肥胖的以胰岛素抵抗为主要病因的2型糖尿病患者针对性极强。两者合用降糖作用增强，并且二甲双胍具有降低体重，降低异常血脂，抑制动脉粥样硬化形成的作用，对糖尿病的远期并发症具有保护作用。

目前临床上还专门研究出二甲双胍与罗格列酮的复方制剂，本意就是为了加强改善胰岛素敏感性，方便患者的使用。

?二甲双胍+胰岛素促泌剂（“XX列奈”）

该联合方式是目前临床上大力推荐的组合。这种组合不仅效果好，而且格列奈类降低餐后血糖，二甲双胍降低空腹血糖，两者可以更好地全面控制血糖，使血糖水平全面达标。另外，这种组合的低血糖发生率也很低。

?二甲双胍+阿卡波糖

好处是可以抑制食欲，全面控制血糖和体重。但临床上最大的忧虑是胃肠道反应明显比单药使用时加重，以致部分患者耐受不了而停药。

?二甲双胍+胰岛素

可以平衡体重的变化，减少血糖的波动。

?胰岛素+胰岛素增敏剂（“XX格列酮”）或阿卡波糖

可减少胰岛素的用量。

?磺脲类（“格列XX”）+阿卡波糖

磺脲类起作用较慢、半衰期较长，可用于控制全天空腹及餐后血糖，糖苷酶抑制剂为葡萄糖依耐性降糖药，可用于控制餐后高血糖，两者联用能达到平稳控制血糖的目标。

?磺脲类（“格列XX”）+ DPP-4抑制剂（“XX格列汀”）或肠促胰素受体激动剂（“XXX肽”）

能显著降低糖化血红蛋白水平，并伴有体重的下降。

?肠促胰素受体激动剂（“XX肽”）+磺脲类（“格列XX”）和/或双胍类（“XX双胍”）

有些糖尿病患者如果用了最大剂量降糖药都无法降低血糖，同时又不愿意使用胰岛素时，可联合使用利拉鲁肽及艾塞拉肽。

联合用药也有风险

增加体重

与单用二甲双胍比较，二甲双胍与胰岛素、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类均能增加体重（约1.8～3千克）。

另外，联合用药时仍应注意每种药物正确的服药时间。

低血糖

与单用二甲双胍比较，二甲双胍与胰岛素、磺脲类联用时低血糖的发生风险会增加，与格列奈类联用时低血糖发生风险尚不明确。

不宜成为搭档的药物组合

胰岛素+磺脲类（“格列XX”）或格列奈类（“XX列奈”）

磺脲类与胰岛素联用低血糖发生率会显著增高，更易发生严重低血糖。如果使用，糖尿病专业医生的指导是必不可缺的。

胰岛素+肠促胰素制剂（“XXX肽”）

肠促胰素制剂与胰岛素联用时低血糖风险会显著增加，联合应用时胰岛素剂量需要大幅减量，故一般不推荐联用，如需与胰岛素联用时需在专家的监督下进行。

胰岛素很少与磺脲类或格列奈类药物联合，因为这种组合往往潜在着巨大的低血糖风险。

编后  糖尿病患者需要联合用药时，要注意安全性和疗效的统一，必须在内分泌专科医生指导下使用，方可取得最佳效果，切勿自行联用。