育龄妇女弓形虫、风疹病毒和巨细胞病毒感染现状及其与不良妊娠结局的相关性研究*

张世勇，王 洋△，陶永梅，徐晓阳，万东良，龙淑玉

(1.重庆市南川区疾病预防控制中心408400；2.重庆医科大学附属第二医院科研处，重庆 400016；3.重庆市渝北区计划生育委员会401120；4.重庆医科大学公共卫生与管理学院，重庆 400016)



·论 著·

育龄妇女弓形虫、风疹病毒和巨细胞病毒感染现状及其与不良妊娠结局的相关性研究*

张世勇1，王 洋1△，陶永梅1，徐晓阳2，万东良3，龙淑玉4

(1.重庆市南川区疾病预防控制中心408400；2.重庆医科大学附属第二医院科研处，重庆 400016；3.重庆市渝北区计划生育委员会401120；4.重庆医科大学公共卫生与管理学院，重庆 400016)

目的 研究重庆地区育龄妇女弓形虫(TOX)、风疹病毒(RV)及巨细胞病毒(CMV)的感染状况，并初步探讨其与不良妊娠结局的关系。方法 收集2013年9～11月在重庆市某区妇幼保健院进行免费孕前检查的2 009例育龄妇女的血清标本，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测TOX、RV、CMV感染相关抗体，并对研究对象进行问卷调查，统计TOX、RV和CMV的感染情况，并分析其与不良妊娠结局史的关系。结果 2 009例研究对象中88例有死胎、死产史，占4.4%；249例有自然流产史，占12.4%。TOX和CMV的总累计感染率分别为2.2%、15.1%，总新发感染率分别为1.0%、0.4%，RV-IgG总阳性率为13.6%；不同年龄组间TOX、RV、CMV感染率比较差异均有统计学意义(P<0.05)。TOX、RV和CMV感染是死胎、死产的危险因素(P<0.05)，OR值分别为2.9、3.4、7.8；RV和CMV感染是自然流产的危险因素(P<0.05)，OR值分别为1.4、2.5。结论 重庆地区育龄妇女TOX、RV、CMV感染率偏高，是导致死胎、死产和自然流产的重要原因，应加强该地区育龄妇女尤其是20～30岁育龄妇女孕前TOX、RV、CMV筛查。

育龄妇女； 弓形体； 风疹病毒； 巨细胞病毒； 不良妊娠结局

弓形虫(TOX)、风疹病毒(RV)、巨细胞病毒(CMV)和单纯疱疹病毒(HSV)感染所引起的疾病称为“TORCH综合征”，可对胎儿和新生儿产生严重的不良影响，导致流产、早产、死胎或胎儿生长迟缓和发育畸形等。不良妊娠结局是指正常妊娠以外的所有病理妊娠及分娩期并发症，严重的不良妊娠结局，如自然流产、死胎死产等已成为影响人口健康素质的公共卫生问题，严重影响育龄妇女的健康和优生优育工作。为了解重庆地区育龄妇女TORCH三项，即TOX、RV、CMV的感染状况，探讨其与不良妊娠结局的关系，特开展本次研究。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据样本量计算公式n=[Zα/2p(1-p)]/δ2(其中n为样本量，Z为统计量，α为显著性水平，p为概率值，δ为容许误差)估算样本量，其中P以查阅文献中的TOX、RV和CMV总阳性率最低值10%计算。数据来源于重庆某区计划生育委员会的国家免费孕前检查项目，研究对象为2013年9～11月在重庆市某区妇幼保健院进行免费孕前检查的2 009例育龄妇女。

1.2 仪器与试剂 sm-3酶标仪(北京天石)，ZMX-988B型洗板机(北京天石)，D-37250离心机(深圳迈瑞)，SNOWSONG低温冰箱(广州傲雪)；TOX-IgG、TOX-IgM、RV-IgG、CMV-IgG及CMV-IgM抗体诊断试剂盒均购自上海隆垒生物科技有限公司。

1.3 方法

1.3.1 检测方法 获取所有研究对象的血清标本，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)进行TOX抗体(包括TOX-IgG、TOX-IgM)、RV抗体(RV-IgG)、CMV抗体(包括CMV-IgG、CMV-IgM)的实验室检测，观察3种病毒的感染状况。根据各仪器和试剂盒的说明书严格判定检测结果:测定标本吸光度(A)值大于临界值，判定为阳性；小于临界值，判定为阴性。分年龄层计算累计感染率及新发感染率：累计感染率=(某年龄段的总人数-本年龄段IgG及IgM均阴性的人数)/本年龄段的总人数×100%；新发感染率=IgM阳性的人数/(本年龄段总人数-本年龄段仅IgG阳性的人数)×100%。

1.3.2 问卷调查 问卷由国家人口和计划生育委员会编制。问卷的主要内容包括：人口学特征(性别、年龄、民族、文化程度等)、一般情况(疾病史、用药史、孕育史、家族史、饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触、社会心理因素等)、体格检查、临床检验结果。由经过培训的调查员进行问卷访谈调查，并由临床医生对调查对象进行体格检查、临床检验和影像学检查等。

1.3.3 分组 根据TOX、RV和CMV的感染情况进行分组，TOX感染分为IgG(+)或IgM(+)组及IgG(-)和IgM(-)组；RV感染分为IgG(+)组、IgG(-)组；CMV感染分为IgG(+)或IgM(+)组及IgG(-)和IgM(-)组。

1.4 统计学处理 采用Epidata3.1建立数据库，数据录入采用双录查错；应用SPSS16.0统计学软件进行统计学分析，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验；以α=0.05为检验水准，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 研究对象的一般情况 共纳入2 009例育龄妇女作为研究对象。其中20～30岁组1 455例，占72.4%；31～40岁组378例，占18.8%；41～50岁组176例，占8.8%；农村户口1 320例，占65.7%；城市户口689例，占34.3%；其中88例有死胎死产史，占4.4%，249例有自然流产史，占12.4%

2.2 不同年龄组育龄妇女TOX、RV和CMV感染情况比较 不同年龄组间TOX累计感染率、新发感染率比较差异均有统计学意义(χ2=12.4，P=0.003；χ2=12.6，P=0.003)；不同年龄组间RV IgG阳性率比较差异有统计学意义(χ2=15.5，P=0.001)；不同年龄组间CMV累计感染率、新发感染率比较差异均有统计学意义(χ2=46.8，P=0.001；χ2=8.2，P=0.025)。TOX、CMV的总累计感染率分别为2.2%、15.1%，总新发感染率分别为1.0%、0.4%；RV-IgG的总阳性率为13.6%。见表1。

2.3 死胎死产史与TOX、RV和CMV感染的相关性 TOX感染组间有死胎死产史育龄妇女所占百分率比较差异有统计学意义(P<0.05)；RV感染组间有死胎死产史育龄妇女所占百分率比较差异有统计学意义(P<0.05)；CMV感染组间有死胎死产史育龄妇女所占百分率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.4 自然流产史与TOX、RV和CMV感染的相关性 TOX感染，组间有自然流产史育龄妇女所占百分率比较差异无统计学意义(P>0.05)。RV及CMV感染，组间有自然流产史育龄妇女所占百分率比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 不同年龄组育龄妇女孕前TOX、RV和CMV感染情况比较[n(%)]

表2 死胎死产史与TOX、RV和CMV感染的相关性分析

表3 自然流产史与TOX、RV和CMV感染的相关性分析

3 讨 论

本研究共纳入2 009例育龄妇女，TOX累计感染率与新发感染率分别为2.2%、1.0%，RV IgG阳性感染率为13.6%，CMV累计感染率与新发感染率分别为15.1%、0.4%，远远高于同期其他地区类似研究报道[1-2]。但是，本研究的研究对象均为自愿进行免费孕前检查的育龄妇女，可能存在一定的选择偏倚。主动检查的人群有既往史或自身健康情况不佳的可能性较高；并且本次研究对象中农村户口有1 320例，占65.7%；此外，问卷调查经济情况一般和较差者(人均月收入1 000元以下)占80%，这部分人群可能由于卫生条件较差、接受健康保健咨询和卫生服务不足而致使TOX、RV和CMV的感染率偏高。我国计划生育委员会于1999年启动了“出生缺陷干预工程”以降低先天缺陷的发生风险，各地区相继开展了针对育龄妇女的TORCH检测工作，全国60%以上的县级卫生服务机构能够进行TORCH病毒实验室孕前筛查。育龄妇女的健康与妇幼保健服务密切相关[3]，在我国目前社区妇幼保健机制尚不健全、经费补偿不足、医务人员素质不高的现状下，重庆作为高速发展的新兴城市，妇幼保健服务的发展未能跟上经济的快速发展，需要进一步充分地覆盖基层农村育龄妇女。

本研究结果显示，不同年龄组间TOX、RV、CMV感染情况比较差异均有统计学意义(P<0.05)。RV-IgG阳性率与CMV新发感染率随年龄增加有降低的趋势；TOX的累计感染与新发感染率虽然也有随年龄增加而下降的趋势，但在41～50岁年龄组出现反弹，分别为6.7%、4.5%；而CMV的累计感染率随年龄增加有上升趋势。总体而言，TORCH三项在20～30岁年龄组的感染率较高，而该年龄段的育龄妇女是优生工作的重点人群，超过80%育龄妇女的初次生育发生在此年龄段。该年龄段TOX、RV及CMV往往是初次感染，IgG和IgM都未成熟，会对胎儿造成严重的影响，若孕妇在怀孕期间首次遭到TOX感染,虫体或虫卵有可能被带至胎盘,在胎盘内繁殖导致胎盘病损,并可能通过受损的胎盘屏障,造成胎儿的先天性感染。马玉燕等[4]研究发现，自然流产、死胎发生时，抽取胎儿组织检测TOX- DNA均为阳性。因此，在继续加强育龄妇女TORCH三项检测的同时，应将20～30岁年龄段妇女作为重点筛查对象。

本研究还显示，育龄妇女TOX、RV和CMV感染是造成死胎死产的重要原因，TOX、RV和CMV感染阳性的育龄妇女发生过死胎死产的概率更高，OR值分别为2.9，3.4和7.8。其中CMV感染对死胎死产的影响最大，CMV IgG(+)或IgM(+)的育龄妇女发生死胎死产的危险度是IgG和IgM均阴妇女的7.8倍。有研究认为，若胚胎期发生TOX、RV和CMV感染,病原体可穿过胎盘屏障直接杀伤胚胎细胞,或抑制受感染胚胎细胞的有丝分裂导致染色体发生变异[4]。Vergani等[5]研究认为胚胎期发生TOX、RV和CMV感染，病原体在宿主胚胎细胞内繁殖,会扰乱正常的组织器官发育,或引发母体免疫反应,引起胎儿结构损害和缺陷,导致死胎死产。感染造成的发育不全以中枢神经系统、心脏、眼、听力受损多见。因此，育龄妇女孕前TOX、RV和CMV检测对于避免死胎死产、降低新生儿缺陷具有十分重要的意义，计划外怀孕后若TOX、RV和CMV检测阳性，应考虑适时终止妊娠。

此外，本次研究结果表明RV和CMV感染是造成育龄妇女自然流产的重要原因，感染阳性者发生过自然流产的概率更高，OR值分别为1.4和2.5。相关研究认为，RV和CMV感染导致胎盘受损,而胎盘发育障碍、绒毛组织钙化、血栓形成等病理改变会导致胎盘功能异常,滋养细胞合成、分泌的人绒毛膜促性腺激素、胎盘泌乳素及孕酮减少,从而引起自然流产[6-7]。另外，王晓明等[8]研究表明，RV和CMV感染还会导致胎儿先天性心脏病，也可能导致自然流产的发生。对于育龄妇女，新发感染RV和CMV导致自然流产后，往往未能及时做TORCH筛查，难以发现导致流产的原因，再次妊娠可能造成孕妇的反复流产甚至死胎死产，若处理不及时常可因大出血而危及生命。并且，即使能够完成妊娠也有可能发生新生儿畸形。有研究者在细胞培养中发现大量RV的不寻常复制,包括线粒体的异常和细胞骨架的断裂,这些细胞学的改变可能与畸形的发生有一定联系[9]。此外，孕妇感染RV还可引起病毒血症,导致胎盘水肿、纤维化、血管内皮细胞变性和坏死、血管周围炎及绒毛坏死,胎盘屏障被破坏,病毒可进入胎儿体内,造成先天性风疹病毒感染(CRI)，损害孕妇及胎儿的健康。同时相关调查表明，自然流产后过短的妊娠间隔会对再次妊娠造成不利影响，因此在育龄妇女发生自然流产后，应保证6个月以上的妊娠间隔，再次进行TORCH筛查，如果出现阳性结果，应给予抗病毒治疗后再考虑再次妊娠。

综上所述，重庆地区育龄妇女TOX、RV、CMV感染率偏高，是导致死胎死产和自然流产的重要原因，应加强本地区育龄妇女，尤其是20～30岁年龄段育龄妇女孕前TORCH三项的筛查。

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Investigation on status of toxoplasma,rubella virus and cytomegalovirus infection in childbearing-age women and its relationship with adverse pregnancy outcomes*

ZHANGShi-yong1，WANGYang1△,TAOYong-mei1，XUXiao-yang2,WANDong-liang3，LONGShu-yu4

(1.NanchuanDistrictCenterforDiseaseControlandPrevention,Chongqing408400,China;2.DepartmentofScientificResearchOffice,SecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China;3.YubeiDistrictPopulationandFamilyPlanningCommission,Chongqing401120,China;4.CollegeofPublicHealthandManagement,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Objective To investigate the current status of toxoplasma(TOX),rubella virus(RV) and cytomegalovirus(CMV) infection among childbearing-age women in Chongqing area and to preliminarily explore its relationship with the adverse pregnancy outcomes.Methods Serum samples of 2 009 childbearing-age women receiving free pre-pregnancy checks in a District Maternity and Child Health Care Centers of Chongqing were collected from Sep.to Nov.2013.The enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) was used to detect TOX,RV and CMV related antibodies in serum samples,and all participants were surveyed by questionnaire.The status of TOX,RV and CMV infection in childbearing-age women and its relationship with the adverse pregnancy outcomes were statistically analyzed.Results Of all 2 009 childbearing-age women,88 participants(4.4%) had the history of stillbirth,and 249 participants(12.4%) had the history of spontaneous abortion.The total accumulative infection rates of TOX and CMV were 2.2% and 15.1% respectively,and the total new infection rates were 1.0% and 0.4% respectively.The total positive rate of RV-IgG was 13.6%.There were statistically significant differences in the TOX,RV,CMV infection rates among the different age groups(P<0.05).TOX,RV and CMV infections were the risk factors of stillbirth(P<0.05),the odds ratio(OR) values were 2.9,3.4 and 7.8 respectively.The RV and CMV infections were the risk factors of spontaneous abortion,and theORvalues were 1.4 and 2.5 respectively.Conclusion The infection rates of TOX,RV and CMV were on the high side and were the important risk factors leading to stillbirth and spontaneous abortion.Therefore the pregestation screening of TOX,RV and CMV should be strengthened among childbearing-age women in this area,especially for those aged 20-30 years old.

childbearing-age woman； toxoplasma; rubella virus; cytomegalovirus; adverse pregnancy outcome

重庆市渝中区科学委员会项目(20120301)；重庆市沙坪坝区科学委员会项目(201203)。

张仕勇，男，大专，主管检验技师，主要从事卫生检验研究。△

，E-mail：317190710@qq.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.05.007

A

1672-9455(2015)05-0594-03

2014-11-15

2014-12-28)