子宫内膜异位症腹腔镜术后亮丙瑞林和妈富隆疗效比较

张 婧，洛若愚

(武汉大学人民医院妇产科，武汉 430060)



·论 著·

子宫内膜异位症腹腔镜术后亮丙瑞林和妈富隆疗效比较

张 婧，洛若愚△

(武汉大学人民医院妇产科，武汉 430060)

目的 比较子宫内膜异位症(EM)腹腔镜术后促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)亮丙瑞林和妈富隆的疗效差异。方法 选择EM患者为研究对象，根据治疗方法分为单纯腹腔镜手术治疗组(CON组)、腹腔镜手术联合妈富隆治疗组(MAR组)和腹腔镜手术联合亮丙瑞林治疗组(LEU组)，比较3组研究对象有效率、复发率、妊娠率和不良反应的差异。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测治疗前、治疗后4周和治疗后12周血清糖链抗原125(CA125)和基质金属蛋白酶-9(MMP-9)，并比较其差异。结果 MAR组和LEU组Ⅰ+Ⅱ期、Ⅲ+Ⅳ期有效率和妊娠率显著高于CON组(P<0.05)，复发率显著低于CON组(P<0.05)。LEU组Ⅲ+Ⅳ期EM患者有效率和妊娠率显著高于MAR组(P<0.05)，复发率显著低于MAR组(P<0.05)。CON组、MAR组和LEU组患者阴道不规则流血、肝肾功能异常及体质量异常发生率差异无统计学意义(P>0.05)。LEU组患者更年期症状发生率显著高于MAR组和CON组(P<0.05)。LEU组EM患者治疗后4周和治疗后12周的CA125和MMP-9水平显著低于MAR组(P<0.05)。结论 Ⅲ+Ⅳ期EM患者腹腔镜术后适合联用亮丙瑞林，而Ⅰ+Ⅱ期EM患者术后更宜联用妈富隆。

子宫内膜异位症； 腹腔镜； GnRH-a； 亮丙瑞林； 妈富隆

子宫内膜异位症(EM)在育龄妇女中发病率高，传统的腹腔镜手术治疗无法完全清除异位子宫内膜，极易导致术后复发，故目前腹腔镜术后往往需要药物治疗[1-2]。基于异位子宫内膜增生具有激素依赖性，目前腹腔镜术后多采用降低雌激素水平的药物进行治疗，包括妈富隆及促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)亮丙瑞林等，但目前相关报道较少[3-4]。因此，本研究比较了EM腹腔镜术后应用亮丙瑞林和妈富隆清除异位子宫内膜的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014 年1～6月于本院诊治的EM行腹腔镜手术治疗患者为研究对象。入选标准：(1)经腹腔镜检查确诊为EM，按照美国生育协会修正标准分期(r-AFS)进行分期；(2)无其他严重脏器疾病，无高血压、糖尿病及遗传性疾病；(3)半年内未服用影响本研究结果的药物；(4)配偶生殖系统正常，无不育指征。根据研究对象治疗方法分为单纯腹腔镜手术治疗组(CON组)、腹腔镜手术联合妈富隆治疗组(MAR组)和腹腔镜手术联合亮丙瑞林治疗组(LEU组)，3组研究对象一般临床资料见表1，在年龄、r-AFS分期和病程方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 CON组仅行腹腔镜手术治疗，气管内插管建立全身麻醉，建立二氧化碳气腹后再以常规的三孔法进行腹腔镜手术治疗，首先对患者的盆腔进行全面细致的探查，然后对盆腔粘连者进行有效的粘连松解术，对于卵巢部位的异位症采用剥除术进行治疗，而对于其他部位的小病灶则采用烧灼的方法进行处理。MAR组在CON组治疗的基础上联合妈富隆治疗，腹腔镜手术同CON组，术后第5天口服1 片妈富隆，连续服用21 d，于下次月经的1～5 d内重复上述用药方法，连用6个周期。LEU组在CON组治疗的基础上联合亮丙瑞林治疗，腹腔镜手术同CON组，术后第5天皮下注射亮丙瑞林，每次3.75 mg，每4周注射1次，连续应用4个周期。

表1 3组研究对象一般临床资料比较

1.3 观察指标及方法

1.3.1 有效率和复发率 患者治疗后EM相关症状体征消失，血液及影像学检查正常为显效；治疗后EM相关症状体征及其他的血液、影像学检查明显改善为有效；治疗后EM相关症状体征及血液、影像学检查改善轻微或无改善为无效；总有效为显效加有效；在此期间若见EM症状体征再次出现，且囊肿再次出现为复发。

1.3.2 不良反应 包括阴道不规则流血、性欲减退、体质量异常、盗汗、潮热和肝功能损害等。

1.3.3 CA125和MMP-9 3组研究对象于治疗前、治疗后4周、治疗后12周空腹8 h后取静脉血，离心后取血清检测糖链抗原125(CA125)和基质金属蛋白酶-9(MMP-9)，检测方法为酶联免疫吸附试验(ELISA)。

1.3.4 妊娠率 治疗后随访1年，比较3组研究对象的妊娠率。

2 结 果

2.1 疗效及不良反应 MAR组和LEU组Ⅰ+Ⅱ期、Ⅲ+Ⅳ期有效率和妊娠率均显著高于CON组(P<0.05)，复发率显著低于CON组(P<0.05)；MAR组和LEU组Ⅰ+Ⅱ期EM患者有效率、复发率及妊娠率比较差异均无统计学意义(P>0.05)；LEU组Ⅲ+Ⅳ期EM患者有效率和妊娠率显著高于MAR组(P<0.05)，复发率显著低于MAR组(P<0.05)，见表2。CON组、MAR组和LEU组阴道不规则流血、肝肾功能异常及体质量异常发生率差异无统计学意义(P>0.05)；LEU组患者更年期症状发生率显著高于MAR组和CON组(P<0.05)，见表3。

表2 3组研究对象有效率、复发率及妊娠率对比(n)

注：与CON组比较，*P<0.05；与LEU组比较，#P<0.05。

2.2 CA125和MMP-9对比 CON组、MAR组和LEU组EM患者治疗前CA125和MMP-9水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后4周和治疗后12周的CA125和MMP-9水平显著低于治疗前(P<0.05)；LEU组EM患者治疗后4周和治疗后12周的CA125和MMP-9水平显著低于MAR组(P<0.05)，见表4。

表3 3组研究对象治疗不良反应对比(n)

注：与LEU组比较，*P<0.05。

表4 3组研究对象治疗前后CA125和MMP-9对比

注：与CON组比较，*P<0.05；与LEU组比较，#P<0.05。

3 讨 论

尽管腹腔镜手术治疗EM较传统开腹手术具有创伤小、有效率高及术后恢复快等优点，但无法清除全部的异位子宫内膜，无法达到手术根治的目的，导致术后复发率极高，故目前腹腔镜手术治疗EM后多配合药物治疗[5]。妈富隆和亮丙瑞林是目前腹腔镜手术治疗EM后最常用的药物。妈富隆可抑制下丘脑-垂体-卵巢轴，显著降低雌激素水平并减轻对子宫内膜的刺激，抑制子宫内膜的植入，减少手术过程中医源性子宫内膜细胞的播散，此外妈富隆可减少卵巢生发层的破损，阻断经血逆流的子宫内膜组织浸润卵巢，从而减少疾病的复发，其中孕激素成分可转化和萎缩子宫内膜，减少经血量及逆流[6-7]。GnRH-a可抑制垂体分泌促性腺激素，导致卵巢甾体激素分泌减少，从而发生暂时性绝经，即药物性卵巢切除，使病灶萎缩，防止和延缓复发。此外，GnRH-a可直接作用于子宫内膜细胞抑制子宫内膜细胞生长[8-9]。本研究中，MAR组和LEU组Ⅰ+Ⅱ期、Ⅲ+Ⅳ期有效率和妊娠率显著高于CON组(P<0.05)，复发率显著低于CON组(P<0.05)；MAR组和LEU组Ⅰ+Ⅱ期EM患者有效率、复发率及妊娠率无明显差异(P>0.05)；LEU组Ⅲ+Ⅳ期EM患者有效率和妊娠率显著高于MAR组(P<0.05)，复发率显著低于MAR组(P<0.05)；LEU组患者更年期症状发生率显著高于MAR组(P<0.05)，而其他不良反应无明显差异，这些证据表明Ⅲ+Ⅳ期EM患者腹腔镜术后联用亮丙瑞林疗效显著高于联用妈富隆和单纯腹腔镜手术。而Ⅰ+Ⅱ期EM患者术后更适合联用妈富隆，具有不良反应少及费用低等优点。

体外实验发现，子宫内膜细胞株有侵袭胶原的能力，即子宫内膜异位细胞具有和肿瘤细胞相似的侵袭和转移特性，有侵袭细胞外基质或基底膜的可能性。进一步研究发现，在EM中CA125和MMP-9在子宫内膜破坏及降解过程中具有重要作用，可用于评估治疗后疗效及复发[10-11]。MMP-9是一类锌依赖性的蛋白水解酶，在子宫内膜细胞的异位黏附、种植和生长过程中发挥重要作用[12]；CA125在EM患者中显著升高，且其水平变化与EM的临床分期有关[13]。本研究中，CON组、MAR组和LEU组EM患者治疗前CA125和MMP-9水平无明显差异，治疗后4周和治疗后12周的CA125和MMP-9水平显著低于治疗前(P<0.05)；LEU组EM患者治疗后4周和治疗后12周的CA125和MMP-9水平显著低于MAR组(P<0.05)。这些证据表明，尽管腹腔镜手术自身可显著降低EM患者CA125和MMP-9水平，但术后联用妈富隆和亮丙瑞林对CA125和MMP-9的降低更为显著，其中亮丙瑞林降低CA125和MMP-9的能力显著高于妈富隆，从分子水平为亮丙瑞林疗效高于妈富隆提供了客观证据，故亮丙瑞林在临床应用中值得推广。

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Comparison of effects of Leuprorelin and Marvelon in on endometriosis after laparoscopic surgery

ZHANGJing,LUORuo-yu△

(DepartmentofObstetricsandGynecology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan,Hubei430060,China)

Objective To compare the effects of Leuprorelin and Marvelon on endometriosis (EM) after laparoscopic surgery.Methods Patients with EM were enrolled and divided into laparoscopic surgery group (CON group),laparoscopic surgery combined with Marvelon group (MAR group),and laparoscopic surgery group combined with Leuprorelin group (LEU group),according to the therapeutic methods. The effective rates,recurernce rates,pregnancy rates and adverse reactions of the three groups were compared. The levels of CA125 and MMP-9 were detected by ELISA before treatment,4 weeks and 12 weeks after treatment respectively,and the results were analyzed.Results Comparing with CON group,the effective rates and the pregnancy rates of EM patients inⅠ+Ⅱ and Ⅲ+Ⅳ stages in MAR group and LEU group were significantly higher,and the recurrence rates were significantly lower(P<0.05).Comparing with MAR group,the effective rates and the pregnancy rates of EM patients in Ⅲ+Ⅳ stage of LEU group were significantly higher (P<0.05),and the recurrence rate was significantly lower(P<0.05). There was no marked difference of incidences of irregular vaginal bleeding,liver and kidney function abnormalities,and weight abnormity of CON group,MAR group,and LEU group (P>0.05). The incidences of menopausal symptoms of LEU group patients were significantly higher than those of MAR group and CON group (P<0.05).The concentrations of CA125 and MMP-9 in LEU group were significantly lower than MAR group after 4-week and 12-week treatment (P<0.05).Conclusion With regard to the drug treated after laparoscopic surgery,Leuprorelin is suitable for EM patients in Ⅲ+Ⅳ stage,while Marvelon is suitable for EM patients in Ⅰ+Ⅱ stage.

endometriosis; laparoscopic surgery; GnRH-a; leuprorelin; marvelon

张婧，女，副主任医师，本科，主要从事妇科疾病的诊断及治疗研究。△

，E-mail：Luoruoyu1018@126.com.cn。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.07.021

A

1672-9455(2015)07-0928-03

2014-10-25

2015-01-15)