24 h眼压监测在青光眼患者个体化用药指导中的应用*

傅钰仙,刘学勤,谢枋廷(重庆医科大学附属第二医院眼科 400010)



24 h眼压监测在青光眼患者个体化用药指导中的应用*

傅钰仙,刘学勤△,谢枋廷(重庆医科大学附属第二医院眼科 400010)

目的 探讨24 h眼压监测在青光眼患者个体化用药指导中的作用。方法 对36例(57眼)原发性开角型青光眼，2例(3眼)正常眼压性青光眼患者行24 h眼压监测，根据其眼压峰值，结合临床所用药物药效峰值时点，个体化指导用药，在出院后1个月复测24 h眼压，3、6个月后再次测眼压，并随访视力、视野。结果 入选患者在出院后3、6个月，眼压峰值、眼压谷值、眼压波动值、眼压均值均低于个体化用药前，差异有统计学意义(P<0.05)，出院后3个月，34眼(56.7%)基线眼压峰值下降大于30%，26眼(43.3%)基线眼压峰值下降20%～30%;出院后6个月，41眼(68.3%)基线眼压峰值下降大于30%，19眼(31.7%)基线眼压峰值下降20%～30%。结论 以患者24 h眼压规律来个体化指导青光眼患者临床用药，具有个体针对性，能提高药物治疗的有效性，利于控制眼压，保护患者视功能，是一种值得推广的用药指导模式。

青光眼； 24 h眼压； 个体化用药； 视功能

青光眼是一种慢性、进行性视神经病变，是第二大致盲性眼病，是不可逆性盲性眼病最主要的原因，对个人、家庭、社会造成了难以估计的痛苦和损失。随着其发病率逐年递增，Quigley和Broman[1]以人群为基础的流行病学研究，用联合国2020年世界人口推算，2020年青光眼人数将增加到7 960万，中国青光眼患者将达到600万。因此，及时控制眼压，挽救残余视功能，成为广大医护工作者亟待解决的问题。眼压是判断青光眼病情变化的重要指标，是一个处于不断变化中的动态数值，要想真正掌握其波动规律，监测24 h眼压显得尤为重要[2]。我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识(2014年)中提到，降低眼压治疗时，应尽可能为患者设定个体化目标眼压。每位患者的基线眼压水平、视神经和视功能损害程度各不相同，甚至同一个人的双眼，眼压的波动趋势都不尽相同。若按常规时间给药，药物峰值时点往往不在患者眼压峰值时间，结果病情控制难以得到满意效果[3-4]。本科室对36例(57眼)原发性开角型青光眼，2例(3眼)正常眼压性青光眼患者行24 h眼压监测，根据眼压规律，个体化指导患者合理用药，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月至2013年4月本科室住院部已确诊的原发性开角型青光眼患者36例(57眼)，正常眼压性青光眼患者2例(3眼),其中男22例，女16例，平均年龄(49.8±10.2)岁。所有入选患者无严重心、肾及精神疾病，单次眼压测量均不超过30 mm Hg。

1.2 研究方法

1.2.1 测量方法 采用Godman眼压计，根据中华眼科学会暂定的测量时间，在2：00、5：00、7：00、10：00、14：00、18：00、22：00等7个时间点对患者行坐位测量，每个时间点检测3次眼压，取平均值。

1.2.2 护理宣教 对患者行青光眼知识宣教，并告知行24 h眼压监测的重要性和必要性。

1.2.3 给药方法 (1)个体化用药前，按经验给药，每晚21：00滴眼1次，1滴/次。(2)用药方案首选0.004%曲伏前列素滴眼液，单药治疗不能足够降低眼压时，可转换药物、增加药物或联合用药。单独使用0.004%曲伏前列素滴眼液(苏为坦)滴42眼，联合布林佐胺(派立明)滴10眼，联合2%盐酸卡替洛尔(美开朗)滴8眼。(3)制订个体化给药时间，停用降眼压药物1个月后监测24 h眼压，根据眼压峰值，结合苏为坦药效峰值时点，在眼压峰值提前12 h给药，使药物发挥最大药效时间与眼压峰值时间重合，提高药物治疗效果。

1.2.4 疗效评价[5]出院后1个月复测24 h眼压，根据眼压控制情况，可更改用药时间、药物或联合用药。目标眼压设定为基线眼压峰值下降大于30%。

2 结 果

2.1 眼压峰值和谷值不同时间点分布情况 见表1。

表1 眼压峰值和谷值不同时间点分布情况[n(%),n=60]

注：-表示无数据。

2.2 目标眼压实现情况 患者出院后3个月，34眼(56.7%)基线眼压峰值下降大于30%，26眼(43.3%)基线眼压峰值下降20%～30%;出院后6个月，41眼(68.3%)基线眼压峰值下降大于30%，19眼(31.7%)基线眼压峰值下降20%～30%。

2.3 眼压均值 患者出院后3个月，每个时间点的眼压均值较个体化指导用药前下降，差异有统计学意义(P<0.05)；出院后6个月，每个时间点的眼压均值较个体化指导用药前明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。眼压波动小，趋于平稳，见图1。

图1 指导用药前，出院后3、6个月24 h眼压均值比较

2.4 眼压峰值、谷值、波动值各个时间点比较 见表2。患者在出院后3个月眼压峰值、谷值、波动值低于个体化指导用药前，差异有统计学意义(P<0.05)；出院后6个月眼压峰值、谷值、波动值明显低于指导用药前，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 眼压峰值、谷值、波动值各个时间点比较±s,mm Hg)

2.5 出院后3、6个月视力和视野范围结果比较 出院后3个月随访，视力提高23眼，不变29眼，下降8眼；视野范围稳定41眼，缩小19眼。出院后6个月，视力提高28眼，不变26眼，下降6眼；视野范围稳定51眼，缩小9眼。

3 讨 论

3.1 目前，青光眼的治疗手段主要有药物治疗、激光和手术治疗，药物治疗特别对原发性开角型青光眼治疗显得尤为重要[6]。文献[6]指出，眼压波动具有昼夜节律性，而眼压的波动是造成视神经进行性损害的重要因素，因此，防止一过性峰值眼压是治疗青光眼的一项重要目标。本科室通过对38例(60眼)青光眼患者行24 h眼压监测后，根据24 h眼压峰值结合苏为坦临床特点，在眼压峰值提前12 h给药，使药物发挥最大作用的时间点与患者眼压峰值时间点重合，从而达到降低眼压峰值，使患者眼压维持在一个正常的低波动水平，减少高眼压对视功能的损害。

3.2 临床病案中某些青光眼患者即使眼压控制正常，但视野损害仍在进展。有研究证明，较大眼压波动是一重要的独立危险因素，是导致视野损害进展的主要原因[7]。越来越多的专家认识到，青光眼的药物治疗效果除了与降眼压药物本身的药理作用外，还与患者眼压波动时间规律、用药时间规律等多种因素密切相关[8]。最近有研究指出，眼压波动是造成房角损伤的重要因素[9]。减少眼压波动，除了要降低眼压峰值，更要平稳控制眼压。表1结果显示，42眼(70%)眼压峰值发生在2：00～5：00，39眼(65%)眼压谷值发生在18：00，但另外还有一些患者的眼压峰值和谷值不遵循此规律。临床上眼药给药时间通常是9：00、21：00，如果所有患者均按统一时间给药，那么，患者的眼压往往不能有效控制。假如当药物发挥最大降眼压作用的时候正好处于眼压谷值，那么不仅起不到治疗效果，还会增加患者的不舒适感，严重的还会加大眼压波动值，甚至恶化病情。本科室根据患者24 h眼压波动规律，制订给药时间，从图1眼压均值曲线看出，出院后3个月患者眼压均值有所下降，出院后6个月眼压均值波动小，更趋向平稳，有利于控制或减轻视野继续损害。

3.3 以24h眼压监测数据个体化指导青光眼患者用药，不仅利于控制病情，也提升了护理工作者利用临床数据分析患者病情的能力。在对青光眼患者实施个体化用药指导的护理工作中，要求护士掌握药物动力学、作用机制和不良反应，以便临床观察和护理，从而合理有效地指导患者用药。比如苏为坦常在用药后2h起效，12h发挥最大作用，利用这一特点，在患者眼压峰值提前12h给药，可发挥最佳效果。使用派立明的患者，可出现味觉障碍(口苦或异味)，少量患者还会出现一过性视物模糊。使用受体阻滞剂,如美开朗的患者，最多每天滴2次，若超过2次，不仅不会有更强的降眼压效果，还可能增加心血管和呼吸系统的不良反应，加之其夜间降眼压作用较弱。本研究首选苏为坦滴眼液，作用持久，而且每日仅需使用1次，利于增加患者用药依从性。另外，在指导给药的同时，护士要评估患者社会文化背景，信息接收能力差的患者可简化语言，并增加用药指导次数，提高患者用药依从性。这样，在临床护理工作中，有个体针对性地对青光眼患者实施个性化用药指导，提高了治疗护理效果，更刺激护士不断扩展药物知识，根据患者眼压峰值、眼压波动特点给予不同给药方案，以及通过评估不同患者个体差异来实施用药指导，提高了护士专业水平，评估及分析事情的能力，在这个护理过程中，使患者和护士达到了双赢的目的。

3.4 眼压是目前青光眼治疗中惟一被证实并能够有效控制的危险因素，大量试验结果证明，降眼压可大大降低青光眼损害[10]。各种青光眼指南反映的核心问题之一是目标眼压的确立[11]。由于患者个体差异、病程，且随着治疗眼压的变化，以及病情进展不同，临床上更应该及时调整患者目标眼压。另外，目标眼压的设定，还应考虑患者对生活质量的要求、治疗的期望值，以及患者的经济状况。当单种药物不能足够降低眼压时，可联合用药，旨在控制眼压，延缓青光眼对视神经的损害。临床上个体化目标眼压的确立，以及实施个体化用药指导，都离不开24 h眼压监测。根据眼压峰值、波动规律来制订给药时间，以及在治疗进展的同时，动态调整给药方案及个体化目标眼压，通过本科室实践证明，是值得推广的一种指导模式。

[1]Quigley HA,Broman AT.The number of People with glaucoma worldwide in 2010 and 2020[J].Br J Ophthalmol,2006,90(3):262-267.

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Application of 24 h intraocular pressure monitoring in personalized medication guidance of glaucoma patients*

FUYu-xian,LIUXue-qin△,XIEFang-ting

(DepartmentofOphthalmology,SecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China)

Objective To investigate the role of 24 h intraocular pressure(IOP) monitoring in the personalized medication guidance of glaucoma patients.Methods 24 h IOP was performed in 36 cases (57 eyes) of primary open-angle glaucoma and 2 cases (3 eyes) of normal tension glaucoma,the personalized medication guidance was given according to the IOP peak and combining with the drug efficacy peak point,then 24 h IOP was re-checked in 1,3,6 months after discharging from hospital,the visual acuity and the field of vision were followed up.Results The peak IOP,mean IOP,IOP valley and IOP fluctuation in 3,6 months after discharge from hospital in the enrolled personalized medicated patients were obviously lower than those before the personalized mediction,the differences werestatistically significant (P<0.05);in 3 months after discharge from hospital,the baseline of peak IOP in 34 eyes (56.7%) was decreased by more than 30%,which in 26 eyes (43.3%) was decreased by 20%-30%;in 6 month after discharge,the baseline of peak IOP in 41 eyes(68.3%) was declined by more than 30% and which in 19 eyes (31.7%) was declined by 20%-30%.Conclusion Guiding the personalized clinical medication of glaucoma patients according to 24 h IOP rule possesses the personalized pertinence,can increase the medication effectiveness,conduces to control IOP protect patient′s visual function and is a kind of medication guidance mode deserving to be popularized.

glaucoma; 24 h IOP; personalized medication； visual function

重庆市卫生局面上项目(2010-2-138)；重庆医科大学附属第二医院护理骨干科研项目(2013-160-2)。

傅钰仙，女，本科，护师，主要从事眼科护理工作。

△通讯作者,E-mail：liuxueqin51@126.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.09.008

A

1672-9455(2015)09-1198-02

2014-11-15

2015-01-15)