脓毒症患者肝功能损伤与病情严重程度及预后的相关性研究*

张海霞,吴先正,杨长青,刘光辉

(同济大学附属同济医院，上海 200065)



·临床研究·

脓毒症患者肝功能损伤与病情严重程度及预后的相关性研究*

张海霞,吴先正,杨长青△,刘光辉

(同济大学附属同济医院，上海 200065)

目的 观察脓毒症患者肝功能的变化，分析其与脓毒症病情严重程度和预后的相关性。方法 选取2011年1月至2013年1月住院治疗的脓毒症患者110例。(1)根据急性生理学和慢性健康状况评分(APACHEⅡ)的分值由低到高将患者分为A组(21例)、B组(65例)、C组(24例)，比较3组患者肝功能指标的变化；(2)将110例脓毒症患者分为死亡组(34例)和存活组(76例)，比较两组患者肝功能指标的变化、APACHEⅡ评分，并分析肝功能变化与APACHEⅡ评分的关系。结果 患者APACHEⅡ评分越高，丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBIL)、总胆汁酸(TBA)就越高，清蛋白(ALB)越低，差异有统计学意义(P<0.05)；死亡组患者的年龄、ALT、AST、TBIL、TBA、APACHEⅡ评分明显高于存活组，两组差异有统计学意义(P<0.05)；而死亡组ALB的水平明显低于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)；死亡组和存活组两组间性别、γ-谷氨酰转移酶(GGT)、前清蛋白(PA)比较，差异无统计学意义(P>0.05)；APACHEⅡ评分与ALT、AST、TBIL、TBA呈明显正相关(r=0.617、0.825、0.772、0.719，均P<0.01)，与ALB呈明显负相关(r=-0.364，P<0.01)，与GGT、PA未见明显相关性；APACHEⅡ评分、肝功能障碍是影响预后的独立危险因素。结论 肝功能的变化可以较好地反映脓毒症患者的病情严重程度，动态地检测肝功能有助于判断病情的变化，制订合理的治疗方案，对观察疗效及预测预后有一定的临床价值。

肝功能； 脓毒症； 预后

脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS)，是创伤、感染和大手术等重症患者的严重并发症，其临床发生率和病死率均较高，国外流行病学调查显示，脓毒症的病死率已经超过了心肌梗死，成为人类非心脏病死亡的另一主要原因，且有逐年增长的趋势[1]。近年来的临床研究表明，脓毒症可导致全身多个器官功能障碍[2]，如：感染性休克、急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征等。肝脏是人体最重要的器官，也是在炎症中最容易受损的器官，在脓毒症发病初期肝功能即出现异常，主要表现为转氨酶、血清胆红素升高，凝血酶原时间延长。因此，肝功能指标可用于判断脓毒症患者的预后及评估病情的严重程度[3]。本研究通过检查脓毒症患者的肝功能，观察脓毒症患者肝功能的变化规律，并结合急性生理和慢性健康评分(APACHEⅡ)，初步探讨肝功能变化与病情严重程度的相关性及对预后的影响。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月至2013年1月在本院住院治疗的脓毒症患者110例，其中男69例，女41例；年龄32～87岁，平均(69.42±9.50)岁。纳入标准为符合2001年国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的新标准者[4]，脏器功能评价符合多器官功能障碍综合征诊断标准[5]。排除标准：(1)有慢性肝功能损害病史或在本次住院治疗中急、慢性肝功能障碍急性发作者。(2)肝脏部分切除或肝癌患者。(3)有梗阻性黄疸者。(4)肝硬化、肝炎患者。

1.2 方法

1.2.1 临床分组 本研究分成两部分，(1)根据APACHEⅡ评分分值由低到高将患者分为A组(<15分)、B组(15～20分)、C组(>20分)。A组21例，B组65例，C组24例。(2)根据入院期间是否死亡将脓毒症患者分为死亡组(34例)和存活组(76例)。

1.2.2 研究方法 采集数据：(1)记录所有研究对象的性别、年龄、体质量、身高及既往病史，并严密监测生命体征。(2)入院24 h内取空腹静脉血行肝功能[丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)、总胆红素(TBIL)、总胆汁酸(TBA)、γ-谷氨酰转移酶(GGT)]等相关检测，详细记录所有检测数据。(3)入院24 h内最差临床指标计算所有研究对象APACHEⅡ评分。

2 结 果

2.1 不同APACHEⅡ评分的3组临床资料比较 C组患者年龄、ALT、AST、TBIL、TBA、APACHEⅡ评分明显高于A、B两组，差异有统计学意义(P<0.05)；C组的ALB明显低于A、B两组，差异有统计学意义(P<0.05)；B组患者年龄、ALT、AST、TBIL、TBA、APACHEⅡ评分明显高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；3组间性别、GGT、PA差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 存活组和死亡组临床资料比较 死亡组患者的年龄、ALT、AST、TBIL、TBA、APACHEⅡ评分明显高于存活组，两组差异有统计学意义(P<0.05)；而ALB死亡组明显低于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组间性别、GGT、PA比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 不同APACHEⅡ评分的三组临床资料比较±s)

注：与A组比较,*P<0.05，**P<0.01；与B组比较，△P<0.05，△△P<0.01。

表2 存活组和死亡组临床资料比较±s)

2.3 脓毒症患者APACHEⅡ评分与肝功能指标的相关性分析 本研究对脓毒症患者的APACHEⅡ评分与肝功能指标ALT、AST、GGT、ALB、TBIL、TBA、PA分别进行相关性分析，结果显示，APACHEⅡ评分与ALT、AST、TBIL、TBA呈明显正相关(r=0.617、0.825、0.772、0.719，均P<0.01)，与ALB呈明显负相关(r=-0.364，P<0.01)，与GGT、PA未见明显相关性。见表3。

表3 脓毒症患者APACHEⅡ评分与肝功能 指标的相关性分析

2.4 影响预后的Logistic回归分析 根据110例脓毒症患者住院期间生存或死亡的结果，筛选出年龄、APACHEⅡ评分、肝功能障碍为有意义指标，经Logistic回归分析显示，APACHEⅡ评分、肝功能障碍是影响预后的独立危险因素。见表4。

表4 影响预后生存结局的Logistic回归分析

3 讨 论

随着临床对脓毒症认识的深入，人们越来越重视脓毒症患者肝功能的变化，因为肝脏是人体最重要的器官之一，也是在炎症中最容易受损的器官，急性肝损伤在脓毒症的任何阶段都有可能发生[6]。研究表明，在脓毒症发病初期肝功能即出现异常，主要表现为转氨酶、血清胆红素升高，凝血酶原时间延长[3]。因此，利用肝功能的变化判断患者的病情，制订合理的治疗方案，观察疗效及预测预后有一定的临床价值。

APACHEⅡ评分系统设计合理、使用方便，是临床评估重症患者病情严重程度应用最广泛最具权威的评分系统[7]。Gonnert等[8]研究后认为，APACHEⅡ评分与病死率和患者预后密切相关。本研究中脓毒症患者平均APACHEⅡ评分为(17.2±5.9)分，110例患者死亡34例，总病死率为30.91%，死亡组的APACHEⅡ评分明显高于存活组(t=12.505,P<0.01)，差异有统计学意义(P<0.05)。说明APACHEⅡ评分能反映脓毒症患者的病情严重程度。同样，随着脓毒症患者病情程度的加重，患者ALT、AST、TBIL、TBA的水平明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。最近的一项研究亦证实：患者血清ALT、AST 升高程度与病情严重程度密切相关。ALB则明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)[9]；与Peiris等[10]研究一致。Peiris 等研究后认为患者体内PA下降明显，提示患者病情可能会进一步恶化和预后不良。本研究对脓毒症患者的APACHEⅡ评分与肝功能指标ALT、AST、GGT、ALB、TBIL、TBA、PA分别进行相关性分析，结果显示，APACHEⅡ评分与ALT、AST、TBIL、TBA呈明显正相关(r=0.617、0.825、0.772、0.719，均P<0.01)；与ALB呈明显负相关(r=-0.364，P<0.01)。提示，肝功能的变化可以较好地反映脓毒症患者的病情严重程度，动态检测肝功能有助于判断病情的变化及预测预后。

有研究证实，脓毒症患者早期有超过12%的患者存在肝功能障碍[11]，本研究根据110例脓毒症患者生存或死亡筛选出年龄、APACHEⅡ评分、肝功能障碍为有意义指标，经二分类Logistic回归分析显示，肝功能障碍是影响预后的独立危险因素，因此，肝功能障碍可以作为预测预后的独立因素。胆汁分泌受损是导致脓毒症患者肝功能障碍的主要原因之一，Levinson 等[12]认为，胆汁酸和血清胆红素是脓毒症患者肝功能障碍的敏感性指标。

综上所述，作者认为肝功能的变化可以较好地反映脓毒症患者的病情严重程度，动态检测肝功能有助于判断病情的变化，对制订合理的治疗方案，观察疗效及预测预后有一定的临床价值。

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上海市卫生局资助课题(WSJ1207)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.02.027

A

1672-9455(2015)02-0204-03

2014-06-13

2014-10-28)

△通讯作者，E-mail：yangchangqing510@126.com。