胆源性复发性急性胰腺炎41例临床分析

张浩 张宏 刘丽 孙诚谊

（贵阳医学院附属医院肝胆外科，贵州 贵阳550004）

复发性急性胰腺炎（recurrent acute pancreatitis，RAP），是指急性胰腺炎反复发作，至少复发1次或以上，而在缓解期无胰腺组织或者功能上改变的一个特殊临床类型［1］。国外学者 Dominguez等［2］报道约有5%～10%的复发率，该疾病在临床上并不少见。RAP发作时虽然症状大多较轻，但却需要反复住院治疗，对于病人的精神状态和生活质量有很大影响，而且疾病反复发作有演变成慢性胰腺炎的风险［3］。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009年3月至2014年3月我科收治的85例复发性急性胰腺炎患者，其中，男52例，女33例；年龄21～75岁，平均（48±13.75）岁。每个复发病例都对其病因进行分类记录，对其中41例病因为胆源性病例的治疗方法和结果进行统计，治疗方法分为外科干预和非手术治疗，外科干预包括传统手术和内镜介入治疗；非手术治疗包括禁食，胃肠减压；抑制胰腺外分泌，灭活胰酶活性，使用PPI，应用广谱抗生素，纠正水电平衡，营养支持，镇静止痛等。

1.2 诊断标准 参考2004年中华医学会消化病胰腺疾病学组《中国急性胰腺炎诊疗指南（草案）》［4］和2007年中华医学会外科学会胰腺病学组《重症急性胰腺炎诊疗指南》［5］：首先明确既往有急性胰腺炎（AP）病史及诊断，经过治疗后症状和体征消失，血尿淀粉酶恢复正常或者基本正常，进食无异常。其后再次出现急性胰腺炎症状、体征，辅助检查血尿淀粉酶升高，行影像学检查排除胰腺结构改变后确诊为RAP。

1.3 统计学方法 采用IBM SPSS Statistics 20.0统计软件，用构成比对计数资料进行统计描述，用Fisher确切概率法。检验水准α＝0.05。

2 结 果

2.1 复发性急性胰腺炎的病因 85例复发性急性胰腺炎中，胆源性41例，占48.24%，高脂血症性19例，占22.35%，Oddi括约肌功能障碍（SOD）10例，占11.76%，酒精性8例，占9.41%，特发性7例，占8.24%。

2.2 胆源性RAP的治疗效果 全部41例胆源性复发病例中28例采取外科干预治疗，治愈19例，好转8例，死亡1例；13例采取非手术治疗，治愈3例，好转8例，死亡2例。外科手术组与非外科手术组治疗转归构成比不同，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 41例胆源性RAP患者治疗结果 ［n（%）］

3 讨 论

对RAP的病因研究认为，任何导致急性胰腺炎初次发作的因素均可能引起胰腺炎反复发作［6］。各种复发病因中胆源性在我国仍然是最常见的因素［7］。本组资料结果显示，胆源性复发比例高达48.24%，与国内外相关报道基本一致。胆源性复发排在首位的原因可能有：治疗不规范不彻底，梗阻因素没有解除，导致胰液排泄不畅，胰酶激活引起急性胰腺炎（再次）发作；受到医疗条件的限制可能存在病因的遗漏，如胆总管下段存在小结石；以及患者对所患疾病的重视程度不够，对医生的医嘱依从性差，过早地结束治疗等。本组41例胆源性病例外科干预28例，其中除1例死亡外，17例复发1次后，行MRCP或者ERCP明确病因，给予“双镜”微创治疗（腹腔镜胆囊切除，联合内镜逆行胰胆管造影、十二指肠乳头括约肌切开、鼻胆管引流术）或传统手术（胆囊切除，胆总管切开、胆道镜探查术），所有病例恢复良好无复发；2例在复发2次后选择了先内镜治疗处理胆总管问题，后开腹胆囊切除术，同样得以彻底治愈未再复发；4例第1次复发前已行腹腔镜胆囊切除术，另4例第1次复发后只行腹腔镜胆囊切除术，这两部分病人都有胰腺炎复发，可见单纯胆囊切除并不能完全避免胰腺炎复发，其复发还是因为致病因素未能彻底解除。非手术治疗组13例患者均拒绝外科手术治疗，考虑与患者对医生的依从性不高，对疾病存在的风险重视不够或个人经济原因等有关系。本文对胆源性病例的两种治疗方案进行了统计学检验，结果显示差异有统计学意义。因此，在控制急性胰腺炎病情后应针对胆道疾病的病因进行及时彻底的治疗，只有针对病因进行合理的治疗，才能减少复发次数，甚至完全避免复发。

大部分复发性急性胰腺炎的预后一般良好，但是本次收集的病例中有1例胆源性患者经过积极的外科治疗后仍然死亡，值得我们警惕。该病例复发后迅速进展成为重症胰腺炎，合并胰周脓肿。虽予以胆总管切开引流、脓肿切开引流，但最后死于多器官功能障碍。因此，多次复发性急性胰腺炎是否会进展成为重症急性胰腺炎值得引起重视和进一步的研究。

近年来，高脂血症、脂肪肝、糖尿病及代谢综合征的患者逐渐增多，这些因素引起的胰腺炎复发倍受关注［8］。本资料结果显示高脂血症性复发为第二位，占到了22.35%。酒精因素是国外报道中常见病因，在国内其比率也有逐年升高的趋势，结合西南地区饮食习惯和饮酒文化等因素，所以这部分复发人群数量不容忽视。

SOD越来越受到重视，特别是Ⅰ型SOD，普遍认为是胆道排石对括约肌损害所造成［9］，但目前SOD在复发性急性胰腺炎发病中的作用尚有争议。因本资料中SOD的病例数太少，有待以后扩大样本后继续进一步研究。

［1］ Gullo L，Migliori M，Pezzilli R，et al.An update on recuttent acute pancreratitis：data from five European countries［J］.Am J Gastroenterol，2002，97（8）：1959－1962.

［2］ J Enrique Dominguez－Munoz，赵玉沛（译）.Clinical Pancreatology［M］.天津科技翻译出版公司，2007：131.

［3］ 熊良顺，吴璟奕，费健，等.33例急性复发性胰腺炎临床分析［J］.中华肝胆外科杂志，2010，16（3）：164－166.

［4］ 中华医学会消化病分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊疗指南（草案）［J］.胰腺病学，2004，4（1）：35－38.

［5］ 中华医学会外科学分会胰腺疾病学组.重症急性胰腺炎诊疗指南［J］.中华外科杂志，2007，4（5）：727－729.

［6］ Takeyama Y.Recurrent acute pancreatitis：is it possible to exclude chronic pancreatites［J］.Gastroenterology，2006，41（7）：722－723.

［7］ 宛建新，郑萍，王兴鹏，等.急性复发性胰腺炎128例的临床分析及影像学分析［J］.胰腺病学，2007，7（4）：232－235.

［8］ 孙诚谊，潘耀振.高脂血症性胰腺炎的发病机制及诊疗进展［J］.世界华人消化杂志，2008，16（4）：343－349.

［9］ 王益林，胡志秋.胰腺炎特殊病因的分析与评估［J］.胰腺病学，2007，7（4）：260－262.