AS-OCT在白内障手术角膜微切口闭合性对比研究中的应用

魏玉华，张 斌，姚一民，柴茜楠，代金金，李晓玲

（河北医科大学第二医院眼科，河北 石家庄050000）

随着白内障超声乳化手术设备及技术的飞速发展，白内障手术的角膜切口越来越小，微小切口手术可以减小术源性散光和高阶像差，使手术有更好的预测性，但微小切口的损伤和闭合性一直是手术医生关注的问题。我们在手术过程中观察到2.2mm手术切口较3.2mm切口术毕需要更充分的水化才能获得较好的闭合，且有文献报道越小切口超声乳化手术带来角膜切口的机械损伤或热烧伤的可能性会越大。由于乳化针头在切口内的扭动可能造成局部角膜组织的扭曲损伤比标准切口更严重［1］。前节光学相干断层扫描（anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT）是一种高分辨、非接触、无创伤检查方法，它可提供横断面断层的眼部结构［2-3］，可以在不施加任何外力的情况下观察透明角膜切口的形态，可以观察到裂隙显微镜不能观察到的精细结构。本研究拟以AS-OCT检查对3.2 mm与2.2mm透明角膜切口的形态、闭合性进行比较和评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年6—12月就诊于我院符合病例入选标准的单纯年龄相关性白内障患者71例71只眼（除外屈光角膜手术后、角膜病、晶体异位等情况），按照随机数字表法随机分为2组，即3.2mm组和2.2mm组。3.2mm切口组35例35只眼，男性17例，女性18例，年龄50～79岁，平均（64.06±7.85）岁；2.2mm切口组36例36只眼，男性15例，女性21例，年龄53～78岁，平均（69.07±7.94）岁。2组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准 ①白内障核硬度Ⅳ级以下；②药物性扩散瞳孔＞6.0mm；③具有透明的中央角膜；④正常的眼底检查；⑤所有患者均签署知情同意书。

1.3 手术方法 术前常规准备：剪患眼睫毛、冲洗泪道及结膜囊，术前30min使用复方托吡卡胺滴眼液散瞳。术前麻醉：爱尔卡因点术眼进行表面麻醉。手术操作：应用Sharpoint显微手术刀（Sharpoint，美国）进行11：00点位做透明角膜两平面切开切口，2：00位透明角膜辅助切口，前房注入黏弹剂，连续环形撕囊，水分离、水分层，Infiniti超声乳化仪（爱尔康，美国）超声乳化劈核、吸核，注吸皮质，VISCOJECT推注系统（Medicel AG，瑞士）植入折叠式SOFTEC HD人工晶体（Lenstec，美国），吸净黏弹剂，层间水化密闭角膜切口，术毕妥布霉素地塞米松眼膏涂术眼。手术均由同一位有经验的临床眼外科手术医生完成。

1.4 观察指标 均在术后1d、1周、2周、1个月对术眼进行裸眼视力（uncorrected visual acuity，UCVA）、最佳矫正视 力 （best corrected visual acuity，BCVA）及 AS-OCT检查等，AS-OCT检查主要测量切口处角膜厚度、垂直3.2mm和2.2mm角膜切口扫描，测量切口中央区隧道裂隙面积及观察后弹力层脱离发生和恢复情况。

1.5 检查方法

1.5.1 UCVA、BCVA 所有患者采用国际标准视力表检查，并转换为logMAR视力。

1.5.2 AS-OCT 使用德国海德堡（Heidelberg）公司生产的AS-OCT对患者术眼进行检查，所有患者均由同一位有经验的技师检查。检查时患者采取坐位，调整下颌架于舒适位置，患者注视镜头内注视点，采用高分辨率的角膜测量镜头获得准确的角膜扫描结构，线性扫描垂直角膜主切口，逆时针顺时针旋转找到最好的图像分辨率，然后进行扫描，获得图像。选择清晰及典型的图像储存在计算机内，然后进行数据的测量。

1.6 统计学方法 应用SPSS 16.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，采用重复测量设计资料的方差分析；不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距［M（QR）］表示，采用秩和检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 切口处角膜厚度 2组组间角膜切口厚度均随术后时间延长呈逐渐降低趋势，2组在组间、时点间差异有统计学意义（P＜0.05），而组间·时点间交互作用差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组切口角膜厚度比较Table 1 Difference of corneal incision thickness in two groups（±s，μm）

表1 2组切口角膜厚度比较Table 1 Difference of corneal incision thickness in two groups（±s，μm）

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2.2 角膜隧道裂隙面积 术后1d、术后1周2组切口的角膜隧道裂隙面积差异无统计学意义。术后2周，3.2mm切口的角膜隧道裂隙面积大于2.2 mm切口，差异有统计学意义（P＜0.01）。术后1个月3.2mm与2.2mm切口的角膜隧道裂隙完全闭合。见表2。

表2 2组角膜隧道裂隙面积比较Table 2 Difference of corneal gape area in two groups（M，QR，μm2）

2.3 角膜内皮裂隙发生情况 术后1d、1周、1个月，2组内皮裂隙发生率差异无统计学意义；术后2周，3.2mm切口组内皮裂隙发生率高于2.2mm切口组，差异有统计学意义（P＝0.044）。见表3

2.4 角膜后弹力层脱离及愈合情况 术后1d，3.2 mm切口组有12例（34.3%）发生了后弹力层脱离，2.2mm切口组有13例（36.1%）发生了后弹力层脱离，其发生率差异无统计学意义（χ2＝0.026，P＝0.726）；术后1个月时，3.2mm切口组愈合11例（91.7%），2.2mm 切口组愈合7例（53.8%），3.2 mm组的愈合率高于2.2mm组，差异有统计学意义（χ2＝4.427，P＝0.035）。

表3 2组切口角膜内皮裂隙发生率比较Table 3 Difference of endothelial gaping incidence in two groups（次数，%）

2.5 术后视力 术后2组UCVA和BCVA差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 2组切口术后视力比较Table 4 Difference of visual acuity after corneal incision in two groups（M，QR）

3 讨 论

白内障超声乳化手术结束时，在透明角膜切口进行层间水化，可以促进组织水肿，挤压切口闭合，并且延长切口长度。对术后30min角膜切口染色的Seidel实验证实2种切口都没有发生渗漏。但这种水肿维持时间较短，水肿消退后切口的闭合性主要来自于切口的损伤及结构。

AS-OCT使用870nm波长的光可以通过透明或混浊的角膜、结膜和巩膜进行成像，并可以在不施加任何外力的情况下观察透明角膜切口的形态。目前，AS-OCT已经被用于分析超声乳化白内障手术透明角膜切口的形态、伤口愈合的形态和过程［4］以及OCT引导飞秒激光辅助白内障手术［5］。本研究主要通过切口处角膜厚度、隧道裂隙、后弹力层脱离3个指标来分析白内障手术角膜微小切口在形态学上的闭合性以及对角膜切口的损伤。

本研究结果显示，3.2mm切口和2.2mm切口无论在术后1d、1周、2周、1个月的裸眼视力和最佳矫正视力差异均无统计学意义。

白内障术后角膜切口水肿是不可避免的并发症，在手术后会早期引起术源性散光，很大程度上会影响术后视力、视觉效果，也是衡量切口恢复情况的感觉因素。本研究通过AS-OCT测量切口处角膜厚度分析白内障术后角膜水肿情况，结果显示术后1d，3.2mm切口的切口处角膜厚度与2.2mm切口比较差异并无统计学意义，说明由于术中器械的反复进出及水密等因素对角膜的刺激、损伤程度接近；术后1周，3.2mm切口的切口处角膜厚度（822.40±77.10）μm，2.2mm 切口的切口处角膜厚度为（862.53±68.01）μm，3.2mm切口的切口处角膜厚度低于2.2mm切口，推测可能是因为2.2mm后弹力层局限性脱离的范围较大，导致角膜水肿加重；术后2周和术后1个月时2种切口的切口处角膜厚度没有明显差异，说明2种切口在术后2周以后角膜水肿的恢复情况接近。

在同一种切口白内障术后并发症中，内皮裂隙的发生率最高［6］。相关研究报道，行3.2mm透明角膜隧道切口白内障超声乳化术的白内障患者61例（90眼），在术后2d观察到发生角膜内皮裂隙56眼，占总比例的62.2%［7］。文献报道术后第1天内皮裂隙发生率为64%［8］。本研究比较了2种不同切口的内皮裂隙发生情况：术后1天及1周时，3.2 mm切口组内皮裂隙发生比例与2.2mm切口组发生比例差异无统计学意义；术后2周时，3.2mm切口组内皮裂隙发生率（57.1%）高于2.2mm切口组（33.3%），差异有统计学意义，说明术后2周时2.2 mm切口愈合比3.2mm切口快；术后1个月时，2种切口内皮裂隙的愈合率差异无统计学意义。

在切口闭合形态里，角膜隧道裂隙也有很大不同，裂隙面积较大的可能发生切口渗漏的危险更大。本研究比较了2种切口的角膜隧道裂隙面积：在术后1天和1周，3.2mm切口与2.2mm切口的角膜隧道裂隙面积比较差异均无统计学意义，说明在术后1周以内2种切口的愈合速度是相近的；术后2周，3.2mm切口的角膜隧道裂隙面积明显大于2.2mm切口，差异有统计学意义，分析可能因2.2 mm切口小，角膜基质损伤范围小，角膜隧道瘢痕增生修复快，所以角膜隧道裂隙缩小快；术后1个月2组数据差异无统计学意义，表明在术后1个月时2种切口内口的缝隙几乎都完全愈合，角膜基本恢复。

本研究结果显示，2种切口术后1天局限后弹力层脱离的发生率非常接近；术后1个月时，2.2 mm切口愈合率（53.8%）低于3.2mm切口（91.7%）。手术后后弹力层局限性脱离可能因为2个方面。第一，术毕层间水化使角膜基质的胶原纤维膨胀，变粗变长，闭合切口同时增加了角膜厚度，而后弹力层没有同一的胶原纤维，不会随着水化过程变长覆盖延长的角膜内表面，所以部分患者会发生后弹力层局限脱离［9-10］。第二，手术过程中器械和人工晶状体推注通过切口摩擦后弹力层造成局限性脱离。3.2mm切口进出器械相对较为宽松，使用VISCOJECT推注系统助推人工晶状体（intraocular lense，IOL）时，助推器头端完全进入内切口，IOL的进入和展开过程不易损伤后弹力层。2.2mm切口进出器械较为紧张，助推IOL时，助推器的头端只能撑开切口，不能完全进入内口，IOL推出接触内口时已经开始展开过程，所以可能对后弹力层的摩擦较大，造成后弹力层未愈合的比例相对高。

通过AS-OCT对白内障术后角膜形态的研究分析，可以认为2.2mm切口比3.2mm标准切口相对来说愈合得快，但2.2mm切口对后弹力层的损伤较大。因此，在手术过程中应注意：①减少器械反复进出前房的次数；②选择更细更薄的助推器，减少手术对后弹力层的摩擦；③术毕封闭切口时适量地进行层间水化，减少后弹力层的损伤。

［1］ Vasavada V，Vasavada AR，Vasavada VA，et al.Incision integrity and postoperative outcomes after microcoaxial phacoemulsification performed using 2incision-dependent systems［J］.J Cataract Refract Surg，2013 ，39（4）：563-571.

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［10］ Gupta PK，Ehlers JP，Kim T.Evaluation of clear corneal wound dynamics with contrast-enhanced spectral-domain optical coherence tomography［J］.Ophthalmic Surg Lasers Imaging，2012，43（3）：222-228.