非高密度脂蛋白胆固醇对2型糖尿病并发急性心肌梗死患者预后的影响

陈艳梅，洪小茜，武云涛，关 群，裴志勇，冬 兰

（1.中国人民解放军北京军区总医院干一科，北京100700；2.中国人民解放军第二炮兵总医院礼士路门诊部，北京100820）

急性ST段抬高性心肌梗死（acute st-elevation myocardial infarction，STEMI）是严重的心血管事件，严重威胁人类健康和生命［1］。评价全球急性冠状动脉事件注册（Global Registry of Acute Coronary Events，GRACE）是一项前瞻性、国际性、多中心的急性冠状动脉事件注册研究，出院风险评分是评估急性冠状动脉综合征患者出院后长期预后的有力工具［2］。糖尿病患者的血脂代谢紊乱等心血管危险因素已被重视并日益规范，但血脂的科学维护和管理需要进一步探讨。本研究着眼于血脂代谢、非高密度脂蛋白胆固醇（non-high density lipoprotein cholesterol，NHDL-C）及 NHDL-C／载脂蛋白 A（apolipoprotein A-Ⅰ，ApoA-Ⅰ）比值对糖尿病并发STEMI预后的影响。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年10月—2013年11月在中国人民解放军北京军区总医院住院的非心力衰竭STEMI患者93例，就诊时间均在发病12h内，均给予急诊冠状动脉造影检查，根据病情需要选择不同的治疗方案。入选标准：缺血性胸痛≥30 min，含服硝酸甘油无效；血清肌钙蛋白I超过正常上限；心电图相邻2个导联或多个导联新的ST段抬高，胸导联≥0.2mV，肢体导联≥0.1mV；发病12h以内；经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗后心肌梗塞试验性溶栓治疗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流达到Ⅲ级。排除标准：肺栓塞、严重肝肾功能不全、瓣膜疾病、急性心包炎、缩窄性心包炎、慢性阻塞性肺疾病、心肌炎、感染、慢性心力衰竭、甲状腺疾病、结缔组织疾病、肿瘤及血液病、急性脑血管病。2型糖尿病（type 2diabetes mellitus，T2DM）的诊断按WHO 1999年2型糖尿病的诊断标准。据此将93例患者分为STEMI并发T2DM组（糖尿病组）36例，男性21例，女性15例，年龄52～76岁，平均（65.8±9.7）岁；未并发T2DM 组（非糖尿病组）57例，男性35例，女性22例，年龄50～74岁，平均（63.6±10.2）岁。2组性别、年龄差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 相关检查 收集患者病史，体格检查，并于冠状动脉造影前、次日晨空腹及出院前抽血检测肝肾功能、心肌酶、肌钙蛋白、血糖、总胆固醇（total cholesterol，TC）、高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 （high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、ApoA-Ⅰ、载脂蛋白 B（apolipoprotein B，ApoB）、三酰甘油（triglyceride，TG）、糖化血红蛋白、血常规、凝血功能等指标。计算体质量指数（body mass index，BMI）。NHDL-C＝TC-HDLC，计算NHDL-C／ApoA-Ⅰ比值。床旁做全导联心电图、心脏超声检查。

1.2.2 冠状动脉病变程度判定 采用Gensini评分系统，根据病变血管部位给予不同的权重系数：左主干病变×5；前降支近段、回旋支近段病变均×2.5；前降支中段病变×1.5；右冠状动脉、前降支远段、对角支、左心室后支、钝缘支病变均×1；其他病变×0.5。根据血管狭窄程度：狭窄25%、50%、75%、90%、99%、100%分别计1、2、4、8、16、32分。二者相乘，最后评分为各分支血管评分之和。

1.2.3 GRACE危险评分 GRACE风险评估系统［3］的8个变量指标包括年龄、收缩压、心率、心肌酶升高、入院前心脏停搏、ST段下移、Killip分级、血肌酐水平。依据患者临床资料作出院前危险评分，最后各变量积分相加：≤108分为低危组，共32例；109～140分为中危组，共37例；＞140分为高危组，共24例。积分越高预后越差。

1.3 统计学方法 应用SPSS 15.0统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验；危险因素分析采用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组临床指标比较 糖尿病组Gensini评分、GRACE评分、LDL-C、ApoB、NHDL-C／ApoA-Ⅰ均高于非糖尿病组（P＜0.05或＜0.01），HDL-C、ApoA-Ⅰ、BMI低于非糖尿病组（P＜0.05）；2组TC、TG差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组临床指标比较Table 1 Comparison of general data in two groups（±s）

表1 2组临床指标比较Table 1 Comparison of general data in two groups（±s）

?

2.2 2组预后比较 2组均给予规范治疗及严格随访1年。糖尿病组非致死性心肌梗死发生率、不良心血管事件发生率、因不良心血管事件再住院率明显高于非糖尿病组（P＜0.05）；2组死亡发生率差异无统计学意义。见表2。

表2 2组随访期间不良心血管事件发生情况比较Table 2 Comparison of adverse cardiovascular events during follow-up in two groups （例数，%）

2.3 预后危险因素分析 以GRACE危险评分（1＝≤108分，2＝109～140分，3＝＞140分）为因变量，以性别（1＝男，2＝女）、年龄（连续变量）、TC（连续变量）、BMI（连续变量）、HDL-C（连续变量）、LDL-C（连续变量）、ApoA-Ⅰ（连续变量）、ApoB（连续变量）、NHDL-C／ApoA-Ⅰ（连续变量）、TG（连续变量）、肌酐（连续变量）、Gensini评分（连续变量）为自变量进行Logistic回归分析，结果显示LDL-C、Apo-B、NHDL-C／ApoA-Ⅰ、Gensini评分是影响糖尿病并发预后的危险因素，见表3。

表3 影响糖尿病并发急性心肌梗死患者预后危险因素的Logistic回归分析Table 3 Logistic regression analysis of risk factors on prognosis in patients of T2DM with acute myocardial infarction

3 讨 论

本研究结果显示，糖尿病并发STEMI患者病变程度重，GRACE危险评分高，预后差；糖尿病组LDL-C、ApoB、NHDL-C／ApoA-Ⅰ均高于非糖尿病组，而HDL-C、ApoA-Ⅰ、BMI低于非糖尿病组；且Logistic回归分析显示，ApoB、NHDL-C／ApoA-Ⅰ是影响糖尿病并发STEMI预后的危险因素。

急性心肌梗死是在原有冠状动脉病变的基础上发生的血供急剧减少或中断，导致心肌急性缺血坏死［4-5］。如何从急性心肌梗死患者中快速识别高危患者，采取合理有效的治疗方案，对改善患者的预后至关重要［6］。本研究采用GRACE危险评分是因为其应用范围最广，可较准确地评估急性冠状动脉综合征患者4年的病死率［2］。GRACE危险评分将患者分为低危、中危、高危组，评分越高，患者的危险程度越高，发生主要不良心血管事件的风险越大［7］，预后越差。另外，GRACE危险评分研究的人群源于多国的注册研究，排除标准很少，在临床的应用范围更广，而且其参数容易从一些常规检查中获得，很容易得出结论。

本研究结果显示，2型糖尿病并发STEMI患者存在明显的脂代谢异常，LDL-C、Apo-B、NHDL-C／ApoA-Ⅰ明显升高，HDL-C、ApoA-Ⅰ明显降低。低HDL-C与血小板聚集、P选择素表达和血小板白细胞聚集等呈负相关［8］。HDL-C可能有抗血小板活化的作用，血小板膜胆固醇和磷脂含量是血小板功能的主要影响因素，富含胆固醇的血小板膜微区介导了血小板活化的早期过程。成熟的血小板不合成胆固醇，血小板膜胆固醇和磷脂含量主要依赖于与血浆的交换。HDL-C能显著降低巨核细胞和血小板膜胆固醇含量，降低血小板的活性［9］。同时，HDL-C对抗氧化修饰低密度脂蛋白胆固醇的血小板活化作用，降低血管内皮细胞中血小板激活因子的合成和释放，减少骨髓中大体积血小板的生成，减少急性血栓的形成。所以，糖尿病患者低HDL-C增加了发生急性心肌梗死的风险，并且可能影响预后。

研究表明，包括NHDL-C／HDL-C比值在内的多个血脂比值较常规血脂指标可以更好地预测动脉粥样硬化性心血管疾病的患病率及预后［10-11］。Waldman等［12］经过多中心、长达5年的研究得出结论HDL-C和HDL-C／ApoA-Ⅰ与胰岛素抵抗呈负相关，提出低HDL-C和低HDL-C／ApoA-Ⅰ的糖尿病患者需要进行积极的生活方式干预和尽早使用药物控制血糖。HDL-C降低可帮助尽早预测2型糖尿病，HDL-C通过增加胆固醇的逆向转运提高胰岛素的分泌，并衰减LDL-C和炎症诱导β细胞的凋亡。Abbasi等［13］研 究 发 现 HDL-C 和 HDL-C／ApoA-Ⅰ是独立于吸烟、饮酒以外的肾脏疾病和终末期血管疾病的危险因素。因此，急性心血管事件中评价血脂比值可能更有意义。体内TC经各种致动脉粥样硬化TC颗粒进入大动脉内膜和HDL-C颗粒（主要是ApoA-Ⅰ）介导TC逆转运平衡点。NHDL-C包含LDL-C、极低密度脂蛋白胆固醇、中等密度脂蛋白胆固醇、脂蛋白（A）等机体内致动脉粥样硬化颗粒，ApoA-Ⅰ是HDL-C颗粒上逆转动脉粥样硬化的关键配体，所以NHDL-C／ApoA-Ⅰ可以更全面评价体内致动脉粥样硬化与抗动脉粥样硬化的平衡情况。本研究结果显示，糖尿病并发STEMI患者，HDL-C越低，NHDL-C／ApoA-Ⅰ越高，GRACE危险评分越高，预后越差。

急性心肌梗死患者应用他汀类药物已经普及，但在糖尿病并发严重冠心病患者中，因并发多器官系统受累，各单项血脂指标及NHDL-C／ApoA-Ⅰ比值在内的指标危害作用容易被传统危险因素或靶器官受损等危险因素掩盖。糖尿病并发急性心肌梗死患者，尽管给予积极的治疗，严格的随访，仍出现不良心血管事件，因此再住院率高，故糖尿病患者无论是否并发急性心血管事件，都应重视监控血脂的各项指标以及糖尿病患者低HDL-C、高NHDL-C／ApoA-Ⅰ等影响预后的剩余风险。如果能更科学地管理血脂，关注血脂及NHDL-C／ApoA-Ⅰ比值，或可进一步改善糖尿病并发急性心血管事件患者的预后。

本研究不足之处在于样本量较小，希望在以后的研究中增加样本量，进一步提高研究的可靠性。

［1］ Palmerini T，Caixeta A，Genereux P，et al.Comparison of clinical and angiographic risk scores in patients with acute coronary syndromes：Analysis from the Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage StrategY（ACUTTY）trial［J］.Am Heart J，2012，163（3）：383-391.

［2］ Beygui F，Silvain J，Pena A，et al.Usefulness of biomarker strategy to improve GRACE score＇s prediction performance in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome and low event rates［J］.Am J Cardiol，2010，106（5）：650-658.

［3］ Granger CB，GoldbergG RJ，Dabbous O，et al.Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events［J］.Arch Intem Med，2003，163（19）：2345-2353.

［4］ 叶任高，陆在英.内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：283.

［5］ 吕从改，孙明宇，张静，等.急性心肌梗死早期低血钾与梗死相关血管的临床研究［J］.河北医科大学学报，2015，36（4）：460-463.

［6］ 王霞，任拾璞，高琲，等.心肌梗死合并糖尿病患者的药学监护［J］.临床荟萃，2015，30（4）：439-442.

［7］ Conway Morris A，Caesar D，Gray S，et al.TIMI risk score accurately risk stratifies patients with undifferentiated chest pain presenting to an emergency department［J］.Heart，2006，92（9）：1333-1334.

［8］ Tselepis AD，Tsoumani ME，Kalantzi KI，et al.Influence of high-density lipoprotein and paraoxonase-1on platelet reactivity in patients with acute coronary syndromes receving clopidogrel therapy［J］.J Thromb Haemost，2011，9（12）：2371-2378.

［9］ Calkin AC，Drew BG，Ono A，et al.Reconstituted high-density lipoprotein attenuates platelet function in individuals with type 2diabetes mellitus by promoting cholesterol efflux［J］.Circulation，2009，120（21）：2095-2104.

［10］ Virani SS，Catellier DJ，Pompeii LA，et al.Relation of cholesterol and lipoprotein parameters with carotidartery plaque characteristics：the Atherosclerosis Risk in Communities（ARIC）carotid MRI study［J］.Atherosclerosis，2011，219（2）：596-602.

［11］ Kim SW，Jee JH，Kim HJ，et al.Non-HDL-cholesterol／HDL-cholesterol is a better predictor of metabolic syndrome and insulin resistance than apolipoprotein B／apolipoprotein A1［J］.Int J Cardiol，2013，168（3）：2678-2683.

［12］ Waldman B，Jenkins AJ，Davis TM，et al.HDL-C and HDLC／ApoA-Ⅰ predict long-term progression of glycemia in established type 2diabetes［J］.Diabetes Care，2014，37（8）：2351-2358.

［13］ Abbasi A，Corpeleijn E，Gansevoort RT，et al.Role of HDL cholesterol and estimates of HDL particle composition in future development of type 2diabetes in the general population：the PREVEND study［J］.J Clin Endocrinol Metab，2013，98（8）：E1352-1359.