急性缺血性脑卒中3个月预后相关影响因素

许晓敬，韩 凝，贾阳娟，贾艳丽，李美锡，王建华＊

（1.河北医科大学研究生学院，河北 石家庄050017；2.河北省人民医院神经内科，河北 石家庄050051）

脑卒中因其高患病率、高致残率及高病死率严重威胁着公众的健康［1-3］，脑卒中分为缺血性和出血性两种，缺血性卒中占70%～80%，是脑卒中最常见的类型［4-5］。虽然脑卒中预后的研究多有报道，但结果并不一致，仍是神经科学界十分关心的问题。本研究采用基于医院的前瞻性卒中登记研究，探索缺血性脑卒中患者短期预后及其相关影响因素，以期为急性缺血性卒中的治疗及二级预防提供指导，最终达到改善患者预后，提高其生活质量的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年8月1日—2014年12月5日在河北省人民医院神经内科连续登记的住院急性缺血性脑血管病患者208例，根据纳入及排除标准选择符合条件的患者163例，男性105例，女性58例，年龄41～90岁，平均（62.93±11.01）岁。改良 Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）0分：完全无症状；1分：尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常职责和活动；2分：轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需要帮助能照顾自己的事务；3分：中度残疾，要求一些帮助，但行走不需要帮助；4分：重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身需求；5分：严重残疾，卧床、失禁，要求持续护理和关注。根据3个月随访，mRS 0～2分为预后良组114例，mRS 3～5分为预后差组49例。

1.2 入选标准和排除标准 入选标准：①1周内发病的脑梗死（包括首发及再发），符合1989年WHO脑卒中的诊断标准，即急性起病，局灶性神经功能缺损（少数为全面性神经功能缺损），症状和体征持续24h以上（或在24h内死亡），排除非血管性病因，并经头颅CT或MRI证实；②年龄＞40岁；③家属同意且签署知情同意书；④具备出院mRS及随访mRS数据。排除标准：①短暂性脑缺血发作（transient ischemic attacks，TIA）患者；②出血性卒中患者；③缺乏出院mRS及随访mRS数据的患者；④其他医院的转诊患者。

1.3 观察指标及其相关定义 比较2组性别、年龄、美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）评分、肥胖、吸烟史、饮酒史、复发卒中、高脂血症史、高血压史、糖尿病史、心房颤动史、TIA病史、卒中家族史等。患者出院3个月后，通过电话随访其mRS得分，以评估其功能预后情况。对2组进行人口学资料、临床资料及相关危险因素的单因素和多因素分析。复发卒中定义为本次卒中发病前有通过影像学确诊的卒中病史（包括缺血性与出血性）。NIHSS评分评估根据本机构规定由统一规范化培训的神经内科医师进行，使用中文NIHSS版本。体质量指数（body mass index，BMI）＝体质量（kg）／［身高（m）］2，BMI＞25定义为肥胖［6］。吸烟的定义：到确诊时为止患者一直吸烟（超过5年，≥5支／d）或已戒烟但未超过5年。饮酒的定义：几乎每日饮酒，平均每日饮白酒超过50g，时间＞1年。高脂血症史的定义：采用2003年美国成人脂代谢控制目标Ⅲ提出的最新血脂标准，以总胆固醇（total cholesterol，TC）≥5.2mmol／L，低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）≥2.6 mmol／L，高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 （high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）≥1.0mmol／L，三酰甘油（triglycerides，TG）≥2.3mmol／L为血脂异常指标，具有以上任何一项者为高脂血症。高血压病史：既往确诊且目前在服用降压药物，或急性期（1周）后采用2011年WHO确定的标准，即至少2次测量收缩压≥140mmHg（1mmHg＝0.133kPa）和（或）舒张≥90mmHg。糖尿病史：既往确诊且目前正在应用降糖药物，或采用2011年WHO修订的标准，即急性期后至少2次检测空腹血糖≥7.0mmol／L，或任意时刻血糖≥11.1mmol／L，或经糖耐量试验明确诊断者。心房颤动病史的定义：指患者既往有明确阵发性心房颤动病史，或本次发病后心电图或心电检测证实。TIA史的定义：有颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，持续＜24h（多数＜1h），没有急性脑梗死的证据，符合1995年第四届脑血管病学术会议的标准。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布的应用t检验，不符合正态分布的采用Mann-WhineyU检验；计数资料比较采用χ2检验；应用多因素Logistic回归分析缺血性脑卒中预后不良的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组缺血性脑卒中3个月预后相关影响因素比较 预后差组年龄高于预后良组，NIHSS评分高于预后良组（均P＜0.01）；预后差组复发卒中比例较预后良组高（P＜0.05）；2组性别、肥胖、吸烟史、饮酒史、高脂血症、高血压、糖尿病、卒中家族史、TIA病史、心房颤动、入院距发病时间差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组缺血性脑卒中3个月预后相关影响因素比较Table 1 Comparison of related factors in acute ischemic stroke 3-month prognosis between two groups

表1 （续）

2.2 Logsitic回归分析 以患者预后良差为因变量，以年龄、入院距发病时间、高血压病史、糖尿病病史、高脂血症病史、心房颤动史、复发卒中、饮酒史、NIHSS评分为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示年龄、高脂血症及NIHSS评分是缺血性脑卒中预后不良的影响因素（P＜0.05），高龄、有高脂血症病史和病情严重的患者预后不良，且NIHSS评分越高，患者预后不良的风险越高，但复发卒中不是预后不良的危险因素（P＝0.060）。见表2，3。

表2 Logistic回归变量含义及赋值说明Table 2 Implication and assignment of Logistic regression variables

表3 急性缺血性脑卒中3个月预后相关影响因素的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of related factors in acute ischemic stroke 3-month prognosis

3 讨 论

脑卒中是世界范围内导致死亡的第二大原因，也是导致患者长期残疾的主要原因之一，给社会和家庭带来了沉重的负担［1］，因此脑卒中患者的预后问题引起了社会的广泛关注。目前，国外针对脑卒中的预后问题已做了大量研究，证明许多因素与其预后密切相关［7-9］，而国内对于脑卒中预后的相关研究相对较少，且很多研究并未区分出血性脑卒中与缺血性脑卒中，但两者的预后及其影响因素不尽相同。本研究立足于缺血性卒中，探讨其短期预后的相关影响因素，相对于未区分脑卒中分型的研究来说，结果更具有科学性和说服力。

国外研究发现，年龄是脑卒中患者预后不良的主要影响因素，年龄越高患脑卒中的危险性越大，其预后不良的概率更高［10-12］。本研究结果与国外报道一致，年龄是急性缺血性脑卒中患者预后不良的危险因素，年龄高者预后较差。其原因可能是随着年龄的增高，身体机能逐渐退化，血管危险因素逐渐增多，免疫功能减低等，导致其他血管事件及各种并发症的发生增高，从而对脑卒中患者的预后造成一定程度上的影响。TC、TG、LDL-C、HDL-C等血脂异常，已被证明与缺血性脑卒中患者的预后密切相关［13］。高脂血症患者容易发生动脉粥样硬化，进而造成动脉管腔狭窄或闭塞，从而增加再次发生脑栓塞或脑梗死的风险，所以患有高脂血症的脑卒中患者预后不良的可能性更高。本研究单因素分析显示，预后差组与预后良组高脂血症差异无统计学意义，但在多元Logistic回归分析中显示高脂血症是急性缺血性脑卒中患者预后不良的影响因素。NIHSS评分广泛应用于评价脑卒中严重程度及预测脑卒中患者预后，具有较高的敏感度和特异度［14-15］。有研究表明，基线NIHSS评分越高，患者预后不良的可能性越高［10，16］。本研究结果显示，预后差组NIHSS评分中位数较预后良组高，Logistic回归分析结果显示NIHSS评分为急性缺血性脑卒中患者预后不良的影响因素，与多数文献报道一致［14-16］。

多数研究认为，与首次卒中相比，复发卒中显著增加脑卒中患者的致残率和致死率，给患者和家庭带来的困扰和经济负担增大。但是也有研究表明，复发卒中不是影响卒中患者急性期后康复环境下短期功能预后的因素［17］。本研究结果显示，预后差组与预后良组相比，复发卒中率更高（P＝0.027），而在多因素Logistic回归分析阶段未得出复发卒中为急性缺血性卒中患者预后不良影响因素的结论（P＝0.06）。其原因可能是样本量较小，且失访率较高；此外，也可能与患者发病距入院时间长相关；同时患者的预后也受到患者家庭条件及生活环境的影响，也可能会使研究结果有一定的偏差，而本研究未进行这些因素的研究，结论具有一定局限性。本研究中虽然有部分患者失访，给研究工作带来了困难，但是我们的研究时间跨度相对较大，一定程度上弥补了这一缺陷，且我们的卒中数据库制定了详细的设计方案，并对研究人员进行了统一的规范化培训，保证了资料收集的准确和真实，使得本研究结果具有较高的可靠性。

本研究结果表明，年龄、高脂血症及NIHSS评分是急性缺血性脑卒中预后不良的影响因素。提示临床医师应注意高龄对患者预后的影响，重视控制高脂血症等一、二级预防，预防和积极治疗重症患者的并发症，从而提高患者卒中后生活质量和预后，降低遗留残疾。

［1］ Alonso de Leciňana M，Gutiérrez-Fernández M，Romano M，et al.Strategies to improve recovery in acute ischemic stroke patients：Iberoamerican Stroke Group Consensus［J］.Int J Stroke，2014，9（4）：503-513.

［2］ 吴国斌，严臻泉，朱明，等.颈动脉斑块与缺血性脑卒中危险因素分析［J］.河北医科大学学报，2015，36（1）：91-93.

［3］ 刘文帅.脑卒中后肺部感染相关因素分析及其对患者短期预后的影响［J］.临床荟萃，2014，29（11）：1233-1235.

［4］ 杨娑娑，龚涛.重症缺血性脑卒中预后相关影响因素分析［J］.中国神经免疫学和神经病学杂志，2012，19（3）：179-182.

［5］ Lee JT，Chou CH，Cho NY，et al.Post-insult valproate treatment potentially improved functional recovery in patients with acute middle cerebral artery infarction［J］.Am J Transl Res，2014，6（6）：820-830.

［6］ Khan M，Ahmed B，Ahmed M，et al.Functional，cognitive and psychological outcomes，and recurrent vascular events in Pakistani stroke survivors：a cross sectional study［J］.BMC Res Notes，2012，5：89.

［7］ Grube MM，Koennecke HC，Walter G，et al.Influence of acute complications on outcome 3months after ischemic stroke［J］.PLoS One，2013，8（9）：e75719.

［8］ Unal E，Mungan S，Bilen S，et al.The effects of lipoprotein（a）and homocysteine on prognosis and risk factors in acute ischemic stroke［J］.Int J Neurosci，2013，123（8）：532-536.

［9］ Kadoglou NP，Fotiadis G，Lambadiari V，et al.Serum levels of novel adipokines in patients with acute ischemic stroke：potential contribution to diagnosis and prognosis ［J］.Peptides，2014，57：12-16.

［10］ Giralt-Steinhauer E，Rodríguez-Campello A，Cuadrado-Godia E，et al.External validation of the DRAGON score in an elderly Spanish Population：prediction of stroke prognosis afterⅣ thrombolysis［J］.Cerebrovasc Dis，2013，36（2）：110-114.

［11］ Mokin M，Masud MW，Dumont TM，et al.Outcomes in patients with acute ischemic stroke from proximal intracranial vessel occlusion and NIHSS score below 8［J］.J Neurointerv Surg，2014，6（6）：413-417.

［12］ 杨姗杉，贾建平.影响青年缺血性脑卒中短期预后危险因素的前后循环差异［J］.中华医学杂志，2013，93（5）：348-351.

［13］ Xu T，Zhang JT，Yang M，et al.Dyslipidemia and outcome in patients with acute ischemic stroke［J］.Biomed Environ Sci，2014，27（2）：106-110.

［14］ Hinkle JL.Reliability and validity of the National Institutes of Health Stroke Scale for neuro-science nurses［J］.Stroke，2014，45（3）：e32-34.

［15］ Kwah LK，Diong J.National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）［J］.J Physiother，2014，60（1）：61.

［16］ Chen X，Zhan X，Chen M，et al.The prognostic value of combined NT-pro-BNP levels and NIHSS scores in patients with acute ischemic stroke［J］.Intern Med，2012，51（20）：2887-2892.

［17］ Mizrahi EH，Fleissig Y，Arad M，et al.Functional gain following rehabilitation of recurrent ischemic stroke in the elderly：experience of a post-acute care rehabilitation setting［J］.Arch Gerontol Geriatr，2015，60（1）：108-111.