γ干扰素释放试验诊断腹部结核病的价值

付建珍，苏新元，赵鼎英，康雪娜，马少华，周晓映

（1.河北省灵寿县医院急诊科，河北 灵寿050500；2.河北省灵寿县中西医结合医院内科，河北 灵寿050500；3.河北省胸科医院结核内科，河北 石家庄050041）

结核病可以累及全身各个系统，结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis，TBP）、肠系膜淋巴结结核、输卵管结核、肠结核统称为腹部结核病，而TBP占腹部结核病的31%～58%［1］，是目前最为常见的一种腹膜慢性炎症。TBP常表现为腹腔积液、腹胀、腹部包块，腹部结核病这些症状体征与恶性肿瘤症状、体征十分相似，临床误诊率高。腹腔积液培养出结核菌是诊断腹部结核病的“金标准”，但阳性率非常低，且需要时间长；剖腹探查或腹腔镜下获取病理组织对诊断腹部结核病有很大意义，但手术创伤大，且有些因粘连严重形成“茧状腹”，根本无法进入腹腔，因此寻找一种快速、方便、无创的诊断结核性腹膜炎的方法已成当务之急。结核感染T细胞斑点试验（T cell spot for tubercuosis，T-SPOT.TB）在诊断结核病中的作用越来越受到人们的重视，有研究报道T-SPOT.TB对诊断肺结核及肺外结核具有较高的敏感度及特异度，优于常规的检查方法［2-6］。本研究对其在诊断腹部结核病中的价值进行初步探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年10月—2014年10月河北省胸科医院及河北省灵寿县医院住院的腹部结核病患者58例为结核组，分别通过开腹探查术、腹膜穿刺术、腹腔镜手术获取病变组织，经病理明确诊断。男性23例，女性35例，年龄17～63岁，平均（57.0±5.1）岁；结核性腹膜炎38例，结核性腹膜炎合并肠结核5例，结核性腹膜炎合并输卵管结核15例。非结核病为对照组34例，男性12例，女性22例，年龄20～61岁，平均（58.1±2.8）岁，其中患有非结核感染性渗出性腹腔积液14例，恶性腹腔积液20例（消化道恶性肿瘤14例，卵巢癌6例）。2组性别、年龄差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 T-SPOT.TB 取静脉血5mL，经枸橼酸钠抗凝，静脉血经分离得到外周血单个核细胞，制备成浓度为2.0×106／mL的细胞悬液。细胞培养液作为阴性对照。植物血凝素作为阳性对照，以结核分枝杆菌特异度抗原-早期分泌抗原靶蛋白）和培养滤液蛋白作为刺激抗原。每孔加入含2.5×105个细胞的细胞悬液，将微孔板放在含5%二氧化碳的培养箱中培养18～20h；洗板后加入生物素标记的二抗，2～8℃反应1h，洗板，加入显色底物液，常温避光条件下显色7min，去离子水冲洗终止反应，在通风处干燥培养板2～3h，显微镜下进行斑点计数。T-SPOT.TB试剂盒由英国Oxford Immunotec生产。判定标准：当空白孔内斑点数＜6时，实验孔斑点数减去空白孔斑点数≥6，结果即为阳性；若空白孔斑点数≥6，实验孔斑点数≥2倍空白孔斑点数，结果即为阳性。

1.2.2 结核菌素纯蛋白衍生物（purified protein derivatives of tuberculin，PPD）皮试 取受试者左前臂掌侧下1／3处，皮内注入PPD 0.1mL，72h后测量注射部位浸润硬结横径及垂直径的平均值，浸润硬结平均直径＜5mm为阴性，≥5mm为阳性。

1.2.3 血清TB-Ab检测 按试剂盒说明书操作，有一项弱阳性或二项均为弱阳性即认为阳性。

1.2.4 腹腔积液ADA测定 ADA试剂盒由北京世珍中拓生物技术有限公司提供，ADA活性检测方法严格按照试剂盒操作说明进行，应用比色法检测，阳性判断标准：ADA≥45U／L。

1.3 统计学方法 应用SPSS 18.00统计软件进行数据分析，计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各项检测诊断腹部结核病敏感度比较 腹部结核病组共58例，均行T-SPOT.TB检测、腹腔积液ADA检测、PPD皮试，46例患者做了血清TBAb检测，按照公式（敏感度＝真阳性／病例组例数）计算各种检测的敏感度，结果T-SPOT.TB检测的敏感度均高于腹腔积液ADA、PPD皮试和血清TBAb检测，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 不同方法检测腹部结核病的敏感度Table 1 Sensitivity of four methods in abdominal tuberculosis （例数，%）

2.2 各项检测诊断腹部结核病特异度比较 对照组34例均行T-SPOT.TB检测、腹腔积液ADA检测，32例行PPD皮试，28例行血清TB-Ab检测，按照公式（特异度＝真阴性／对照组例数×100%）计算各种检测的特异度，结果T-SPOT.TB检测、腹腔积液ADA检测和血清TB-Ab检测特异度均高于PPD皮试，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 不同方法检测腹部结核病的特异度Table 2 Specificity of detecting tuberculosis in abdomen by four methods（例数，%）

2.3 各项检测诊断腹部结核病阳性预测值比较为了评价阳性结果的正确性，按照公式［阳性预测值＝真阳性／（真阳性＋假阳性）×100%］计算阳性预测值，结果T-SPOT.TB检测和腹腔积液ADA检测阳性预测值均高于PPD皮试，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 不同方法检测腹部结核病的阳性预测值Table 3 Negative predictive value of four methodsin diagnosis of abdominal tuberculosis（例数，%）

2.4 各项检测诊断腹部结核病阴性预测值比较

为了评价阴性结果的正确性，按照公式［阴性预测值＝真阴性／（真阴性＋假阴性）×100%］计算阴性预测值，结果T-SPOT.TB检测的阴性预测值高于PPD皮试和血清TB-Ab，差异有统计学意义 （P＜0.05），见表4。

表4 不同方法检测腹部结核病的阴性预测值Table 4 Negative predictive value of four methods in diagnosis of abdominal tuberculosis（例数，%）

3 讨 论

腹部结核病包括结核性腹膜炎、肠结核、肠系膜淋巴结核、女性生殖器结核，常常表现为腹痛、腹腔积液、腹胀、乏力、消瘦、食欲不振、低热、盆腹腔包块。另外，结核性腹膜炎经常合并肠梗阻，女性生殖器结核常常合并不孕不育。由于腹部结核病临床症状不典型、缺乏特异度，与肝硬化腹腔积液、腹膜肿瘤、腹腔肿瘤、卵巢癌等鉴别有一定困难，临床缺乏简便、准确、快速、廉价的方法。目前腹部结核病的诊断更多依赖于临床经验，大多依靠试验性抗结核治疗达到诊断目的，但常常造成漏诊、误诊。

腹腔积液结核菌培养阳性是诊断腹部结核病的“金标准”，但其敏感度非常低，且周期长，临床经常是结核菌培养还未出结果即开始行试验性抗结核治疗。腹腔镜下行腹膜活检，如病理发现干酪样肉芽肿可确诊结核性腹膜炎，但腹腔镜检查属于有创操作，对腹膜有广泛粘连者损伤盆腹腔脏器的风险很大，属禁忌。另外，如果增厚的腹膜和肠管、大网膜粘连，即便开腹手术亦不能进入腹腔，无法获取病理标本。以往常用的结核菌素试验（PPD试验），由于使用的纯蛋白衍生物抗原成分与卡介苗及环境中的非结核分枝杆菌的抗原成分相同，易发生交叉反应，使PPD试验假阳性高，特异度降低。本研究非结核病组共有32例行PPD试验，13例出现假阳性，其诊断结核病特异度仅为59.38%，估计和我国实行卡介苗接种制度有关。另外，PPD试验的敏感度受患者免疫力的影响，在免疫力低下的人群中，如老年人、儿童、孕产妇、慢性病及免疫缺陷病患者，其敏感度下降。本研究结核组58例行PPD试验，34例阳性，敏感度仅为58.62%。结核抗体检测诊断结核病敏感度不高，考虑与结核性腹膜炎发病机制是以超敏反应为主，血液中抗体较少，故检出率低有关［5］。本研究血清TB-Ab诊断腹部结核病的敏感度仅为47.83%，可见结核抗体检查意义不大。

腹腔积液ADA检测在鉴别结核性积液与其他性质积液有较高的诊断价值，但也有文献报道ADA诊断的敏感度或特异度偏低，本研究以45U／L为临界值，诊断腹部结核病敏感度、特异度分别为70.69%和100.00%，与国内外报道基本一致［7］。

近年来T-SPOT.TB技术在诊断结核病方面受到国内外学者广泛关注，其原理是机体受到结核杆菌抗原刺激后，其外周血单个核淋巴细胞产生结核特异性T淋巴细胞，T淋巴细胞再次遇到同类抗原时能产生γ干扰素。通过检测γ干扰素浓度或进行结核感染T-SPOT.TB检测，从单细胞水平检测分泌γ干扰素的细胞数目，准确判断机体是否存在结核感染。Cho等［8］报道外周血T-SPOT.TB检测诊断结核性腹膜炎的敏感度为86%，特异度为67%。本研究结核组58例行T-SPOT.TB检测，53例阳性，敏感度为91.38%；非结核病组34例行TSPOT.TB检测，4例阳性，30例阴性，特异度为88.24%。与国内外报道基本一致［8-10］。本研究TSPOT.TB检测诊断腹部结核病的敏感度（91.38%）明显高于腹腔积液 ADA（70.69%）、PPD皮试（58.62%）和血清 TB-Ab（47.83%），差异均有统计学意义（P＜0.05）；T-SPOT.TB检测诊断腹部结核的特异度（88.24%）、腹腔积液ADA检测特异度（100.00%）和血清 TB-Ab检测的特异度（89.29%）均较PPD皮试特异度（59.38%）高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

本研究显示对照组有11.76%（4／34）T-SPOT.TB检测阳性，对于这些患者不除外潜伏性结核菌感染，需严密随访，以免诱发活动性结核病。而结核组有5例T-SPOT.TB检测阴性，此5例患者腹腔积液均生长迅速，属于结核菌急性感染期，可能与患者免疫力低下，出现假阴性有关。成金英等［11］报道一组结核病患者中，有3例为粟粒型结核病患者，其T-SPOT.TB检测均为阴性。Cho等［12］报道，TSPOT.TB在结核性脑膜炎或粟粒型结核等急性结核菌感染者中，其敏感度仅为79%，说明T-SPOT.TB检测可能受机体免疫力影响。陆迪雅等［13］曾报道，感染部位T-SPOT.TB检测的监测，有望成为结核病高敏感度及特异度的临床诊断方法。所以对于那些腹腔积液生长快，临床可疑腹部结核病，但TSPOT.TB检测阴性，且患者身体一般状况差，可行腹腔积液T-SPOT.TB检测，有望提高其敏感度。

本研究T-SPOT.TB检测对诊断腹部结核病阳性预测值（92.98%）和腹腔积液ADA阳性预测值（100.00%）均高于PPD皮试的阳性预测值（72.34%），T-SPOT.TB检测对诊断腹部结核病阴性预测值为85.71%，较血清TB-Ab阴性预测值（51.02%）和与PPD皮试阴性预测值（44.19%）高（P＜0.05），与腹腔积液ADA阴性预测值（66.67%）比较差异无统计学意义（P＞0.05）。说明如果T-SPOT.TB检测阴性，对排除腹部结核病更有意义，但T-SPOT.TB检测阴性也不能完全排除结核菌感染，本研究结果显示有8.62%（5／58）的腹部结核病T-SPOT.TB检测阴性，所以还要依赖于其他实验室检查、抗结核试验性治疗及患者的临床表现、症状、体征。

总之，T-SPOT.TB检测在腹部结核病诊断方面具有较高的敏感度、阳性预测值和阴性预测值，但T-SPOT.TB检测尚不能完全鉴别结核病是活动性、陈旧性或潜伏性，需密切结合临床，必要时尽早给予试验性抗结核治疗。

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