磁共振胰胆管成像在胆囊结石并发胆总管扩张患者中的应用价值

郑 韬，王宜民，李 娜，张传宝，冯 雷

（1.河北省石家庄市第三医院普外二科，河北 石家庄050011；2.河北省卫生和计划生育委员会考试培训中心，河北 石家庄050051；3.河北省人民医院腺体外科，河北 石家庄050051）

胆石病是我国的常见病、多发病。腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是目前治疗胆囊结石的最常见方式。而胆囊结石并发胆总管结石是LC手术的相对禁忌证。所以，术前诊断胆总管结石显得尤为重要。目前，超声是最普及的诊断胆石病的方式，但因胆总管解剖位置的特点，其对胆总管结石的诊断假阴性率较高［1-2］。因此，如何通过有效的复查标准和检查手段降低此类患者的漏诊率，具有非常重要的临床意义。本研究对200例超声检查诊断为胆囊结石并发胆总管扩张患者的磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）检查资料进行分析，探究MRCP的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择河北省石家庄市第三医院收治的连续常规超声检查诊断为胆囊结石并发胆总管扩张患者200例，其中男性63例，女性137例，年龄21～81岁，平均（51.1±13.2）岁，症状性胆囊结石62例（腹痛38例，腹部不适16例，厌油腻8例），无症状性胆囊结石138例，为查体时发现。超声回报胆总管直径为7～12mm，平均（9.0±1.5）mm，其中轻度扩张患者76例，中度扩张患者40例，重度扩张患者84例；单发胆囊结石138例，多发胆囊结石62例。

1.2 纳入标准 ①超声提示胆囊结石诊断明确；②超声提示并发胆总管扩张，未明确胆总管结石；③除外先天性胆总管囊肿、胆管下端恶性肿瘤、胰头癌等非结石因素导致的胆总管扩张；④患者既往无上腹手术史，拟行LC治疗胆囊结石。胆总管扩张的诊断标准依据Guibaud分级标准［3］，分为轻、中、重度。①轻度扩张：胆总管直径7～10mm，仅肝外胆管扩张。②中度扩张：胆总管直径11～13mm，肝内胆管扩张范围＜2／3。③重度扩张：胆总管直径超过14mm，肝内胆管扩张范围＞2／3。

1.3 方法 所有患者入院后均完善相关实验室检查，并在征得家属及患者同意后进行MRCP检查。对胆总管结石组患者实施内窥逆行性胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）取石后择期行LC的治疗方案，单纯胆囊结石组患者则直接实施LC的治疗方案。

MRCP检查结果胆囊结石伴随胆总管结石组122例，男性42例，女性80例，年龄24～78岁，平均（50.3±13.7）岁，症状性胆囊结石38例，无症状84例；单发结石78例，多发结石44例。单纯胆囊结石组78例，男性21例，女性57例，年龄25～75岁，平均（52.5±12.4）岁，症状性胆囊结石24例，无症状54例；单发结石60例，多发结石18例。2组一般临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。

1.4 统计学方法 应用SPSS11.0统计软件进行数据处理。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

胆总管结石组122例患者经ERCP证实119例患者存在胆总管结石，阳性诊断符合率为97.5%。所有胆总管结石患者均经ERCP取石治疗痊愈，治疗有效率为100.0%。其中单发结石75例，泥沙样结石31例，多发结石13例。对于胆囊结石并发胆总管扩张患者，超声诊断漏诊率为59.5%。对于中度胆总管扩张患者，超声诊断漏诊率为85.0%。

胆总管结石组胆总管直径、胆总管扩张程度分级、胆红素水平、碱性磷酸酶 、γ-谷氨酰转移酶（γglutamyl transferase，γ-GT）、胰腺炎病史比例均高于单纯胆囊结石组（P＜0.05），见表1。

3 讨 论

胆石症在我国的发病率约为7%，明显高于西方国家［4］。我国胆囊结石在胆石症中的比例达80%以上［5］。相关资料显示，有10%～20%的胆囊结石患者并发继发性胆总管结石［6］。

表1 2组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between two groups（±s）

表1 2组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between two groups（±s）

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超声、CT、磁共振等均可诊断胆石症，但其各有优劣。超声是最常用的检查手段，其操作简便、价格低廉，对胆囊结石的敏感度和特异度均达到95%以上［7］。但对于胆总管结石而言，尤其是胆总管下端结石，超声易受肠道胀气、患者肥胖程度、操作者经验等的影响，其假阴性率较高。胆总管下端结石易引起胆总管扩张，因此相对于胆总管正常的患者，超声对于此类患者胆总管结石的漏诊率较高。相关文献报道，超声对于胆总管下端结石的漏诊率高达40%～50%［8］。本研究结果显示，200例伴随胆总管扩张的胆囊结石患者中，最终确诊胆总管结石119例，超声对此类患者漏诊率为59.5%，对于胆总管直径＞10mm患者的漏诊率高达85.0%。

对于胆总管下端结石的诊断，ERCP的准确性最高，但因其为有创检查，不作为首选诊断方式。MRCP采用磁共振的方法，利用重T2的手段，形成胆胰管重建影像，是一种安全、可靠的非侵袭性检查方法，对胆总管结石的诊断准确率达85%～98%［9］。其优点是：①安全无创，无需造影剂，无严重并发症；②可显示整个胆管树，对胆石症的大小、数目、部位提供可靠依据；③对于胆管的解剖变异也具有良好的提示作用，指导术中操作以减少术中及术后并发症。但其与超声相比，价格较高，且不适用于体内存在金属物和大量腹腔积液患者。陈勇等［10］报道MRCP对于胆总管结石的总体准确率高达94.2%。本研究结果显示，MRCP对于胆总管结石的阳性诊断符合率高达97.5%。目前，单纯胆囊结石患者仍在胆石症中占有极大的比例，超声仍应作为体检筛查的首选方法，如果所有胆囊结石患者均常规行MRCP检查，则会增加患者的经济负担和医疗成本。因此，如何降低胆囊结石同时合并胆总管结石患者的漏诊率是当前临床研究的重点之一。

胆囊结石合并胆总管结石患者，常伴随胆总管扩张、胆红素水平轻度升高，严重者可能出现胆源性胰腺炎、化脓性胆管炎甚至感染性休克。胆总管结石的早期诊断和治疗都具有非常重要的临床意义。陈文群等［11］认为，对于B超提示胆总管直径＞8 mm，肝功能异常、胆红素升高患者，应积极行MRCP检查。积极行MRCP检查明确有无胆总管结石情况，虽可能会给患者带来一定的经济负担，但其对于降低胆总管结石漏诊率，减少患者再次就诊率非常重要。如患者未行MRCP而造成漏诊，胆总管结石并发胆管炎、胰腺炎等症状时，则需要再次就诊和治疗，甚至实施手术，不但造成了医疗资源的浪费，而且增加了患者自身创伤和更多的经济负担［12］。本研究结果显示，胆总管结石组胆总管直径以及扩张程度分级均高于单纯胆囊结石组，总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶、γ-GT水平以及既往胰腺炎病史比例也明显高于单纯胆囊结石组，差异有统计学意义。表明对于所有超声检查提示胆囊结石合并胆总管扩张的患者，均应积极行MRCP检查，以降低漏诊率，尤其是对于胆总管扩张程度在中度以上、直径＞10mm，既往有胰腺炎病史及胆红素升高患者，其合并胆总管结石的可能性更大；相对于胆红素水平而言，碱性磷酸酶和γ-GT提示作用更明显。

综上所述，对于常规超声检查诊断为胆囊结石并同时伴有胆总管扩张患者，均应积极行MRCP检查，以进一步明确有无合并胆总管结石。MRCP检查能有效降低此类患者的漏诊率，提高诊疗质量。

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