经验性治疗AIDS合并脑和脊髓弓形虫病1例

张 玉，杨彤彤，舒占钧，鲍 刚，杨豫新

1 临床资料

1.1 一般资料 患者男性，39岁，吸毒人员，因“HIV阳性确认4年，头痛1个月加重并下肢乏力2周”于2013年8月20日入院，患者4年前确认HIV阳性，因个人原因未开展抗HIV治疗。肺结核病2年，间断抗痨治疗［利福平0.45 g（1次/d）┼异烟肼0.3 g（1次/d）┼乙胺丁醇0.75 g（1次/d）┼吡嗪酰胺0.5 g（3次/d，口服）］。患者于1个月前无明显原因出现头痛，以胀痛为主，伴食欲明显减退，无明显恶心及呕吐，无畏寒及发热。

入院查体：体温36.5℃，血压140/100 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。神志清楚，慢性病容，扶入病房，查体合作。全身浅表淋巴结无明显肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率98次/min，各瓣膜区未闻及病理性杂音或心包摩擦音。全腹无压痛及反跳痛，未触及明显包块，肝脾肋下未触及；肛门、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，右下肢肌力3级，左下肢肌力4级，双下肢腓肠肌触痛明显。双下肢无水肿，生理反射存在，Babinski征未引出。

1.2 辅助检查

1.2.1 实验室检测 血常规：WBC 3.63×109/L，中性粒细胞比例为 0.68，HGB 133 g/L，PLT 164×109/L。肝功能：TBIL 19.7μmol/L，DBIL 8.8μmol/L，ALT 83 U/L，AST 44 U/L。脑脊液常规：外观无色透明无凝块，潘氏球蛋白定性试验阳性，WBC计数14×106/ml，多核细胞比例0.73，单核细胞比例0.27，墨汁染色未查见新型隐球菌，抗酸染色未查见抗酸杆菌。脑脊液生化：葡萄糖2.84mmol/L，乳酸脱氢酶45U/L，氯116.7mmol/L，腺苷脱氨酶（脑脊液）2 U/L，脑脊液白蛋白0.57 g/L。肝炎病毒系列检测：HBsAg（－），抗 HBs（+），抗 HCV（+），抗 HAV（－）。HIV RNA 载量 2.29×104IU/ml，CD4+T 淋巴细胞 131 个/μl。梅毒螺旋体抗体（乳胶法）（－），梅毒快速血浆反应素（－），梅毒螺旋体抗体（凝集法）（－）。结核抗体阳性。弓形虫IgG抗体4.13 IU/ml。乌鲁木齐市水磨沟区防疫站再次确认抗HIV阳性。

1.2.2 影像学检查 8月20日头颅及胸部CT提示：双侧基底节区低密度影，考虑脑炎可能，建议增强检查；肺继发性结核并两肺血行播散。8月21日行头颅、颈椎、腰椎MRI┼增强检查提示：脑干、小脑、延髓及双侧大脑半球多发异常信号，增强检查后呈环形增强，符合弓形虫脑病表现；右侧上颌窦炎；胸12、腰1椎体水平脊髓异常信号，考虑弓形虫病灶转移；腰 1～2、2～3、3～4 椎间盘膨出，腰 3 椎体下缘许莫氏结节形成，腰椎轻度骨质增生；颈3～4、5～6 椎间盘突出，颈 4～5、6～7 椎间盘膨出，颈椎轻度骨质增生。见图1～2。腹部B超：肝大并肝内光点增粗（符合肝炎声像图改变）及慢性胆囊炎，胰腺、脾、双肾未见异常。

1.3 初步诊断 AIDS、脑弓形虫病、脊髓弓形虫病、双肺血性播散性肺结核、丙型病毒性肝炎、颈及腰椎间盘突出症。

图1 2013年8月21日头颅MRIA.头颅轴位示颅内广泛性多发团片状稍高信号，边界清，其中心可见点状低信号；B.头颅矢状位示脑干环形稍高信号，其中心可见点状低信号，呈“靶征”改变Figure 1 Cranial MRI on August 21,2013

图2 2013年8月21日脊椎MRIA.胸腰椎矢状位平扫示：胸12及腰1椎体水平髓腔内见2枚稍高信号，箭头所指病灶呈“靶征”改变；B.腰椎轴位平扫示：腰1椎管内环形稍高信号，边缘欠光整，中心可见点状低信号，呈“靶征”改变Figure 2 Spinal MRI on August 21,2013

1.4 治疗及预后 患者入科当日发生抽搐1次，给予解痉对症处理后症状缓解，急查头颅及胸部CT并行腰椎穿刺术，术后送脑脊液常规、生化、涂片等相关检查。次日行头颅、颈椎、腰椎MRI┼增强检查，给予抗痨治疗（异烟肼针剂0.3 g，利福平针剂0.45 g，静脉滴注，1次/d；30 d后改为同等剂量口服，维持2个月，吡嗪酰胺片0.5 g口服，3次/d┼乙胺丁醇片0.75 g口服，1次/d，维持1年）。甘露醇125ml静脉滴注2次/d，治疗3 d；经验性抗弓形虫治疗：复方磺胺甲噁唑片1.44 g口服，3次/d,共3个月；克林霉素针剂0.6 g静脉滴注，1次/6h，连用4周；营养支持对症治疗。8月27日复查头颅、腰椎MRI┼增强提示颅内及腰椎弓形虫感染水肿带明显吸收（图3），进一步证实抗弓形虫治疗有效。

图3 2013年8月27日头颅和脊椎MRIA.头颅轴位示颅内广泛性多发团片状稍高信号，境界清，其中心可见点状低信号，病灶较治疗前体积明显缩小并数量减少;B.头颅矢状位示：脑干环形稍高信号，较治疗前病灶体积及周围水肿明显缩小;C.胸腰椎平扫示：胸12及腰1椎体水平髓腔内2枚稍高信号，较治疗前病灶体积缩小Figure 3 Cranial and spinal MRI on August 27,2013

经治疗后患者头痛和双下肢无力症状缓解，生活可自理。10月20日血常规：WBC 2.39×109/L，中性细胞数 1.19×109/L，HGB 115 g/L，PLT 202×109/L；肝功能：TBIL 31.0 μmol/L，DBIL 21.3 μmol/L，ALT 176U/L，AST 62U/L。胆红素及转氨酶高于正常值，考虑利福平和复方磺胺甲噁唑可能存在肝毒性及骨髓抑制，加用升白细胞药物治疗（鲨甘醇片50mg，3次/d┼维生素 B4片 20mg，3次/d，口服）、保肝（双环醇片25mg，3次/d，口服）支持治疗。患者于2013年10月20日病情好转带药出院，出院后继续抗痨治疗。抗弓形虫治疗方案：复方磺胺甲噁唑片1.44 g口服，3次/d。11月中旬自行停止服用复方磺胺甲噁唑片（因个人原因未能复查头颅和胸椎MRI）。12月12日在我院门诊开始抗HIV治疗（方案为拉米夫定┼齐多夫定┼依非韦伦），定期检测患者血常规和肝肾功能。2014年7月7日复查头颅、胸和腰椎MRI提示病变完全吸收（图4）。

图4 2014年7月7日头颅和脊椎MRIA.头颅轴位示颅内病变完全吸收；B.腰椎平扫示：胸12及腰1椎体内病变完全吸收Figure 4 Cranial and spinal MRI on July 7,2014

2 讨 论

弓形虫是一种细胞内寄生虫，在其整个发育过程中需要中间宿主和终宿主。猫和猫科动物是弓形虫的终宿主，中间宿主种类很多，包括哺乳动物（马、牛、羊）、鸟类及人类，猫也可以是中间宿主。人类主要通过食入被弓形虫的卵囊、包囊和假包囊污染的未熟的肉类及水等后感染，大多数为隐性感染。AIDS和使用糖皮质激素或免疫抑制剂的患者进食被污染的卵囊和包囊后，其在小肠内迅速释放速殖子，侵犯肠黏膜上皮细胞入血后引起虫血症，播散及全身组织器官，特别是淋巴结、脑、视网膜、心肌等。所以人群中感染率与该地区的饮食及卫生习惯密切相关。弓形虫对中枢神经系统具有亲和力，脑外器官（心脏、肌肉、肝、肠道等）感染罕见，脊髓弓形虫感染更为少见。Thurnher等[1]对55例AIDS患者的MRI检查结果研究发现，其中4例为弓形虫脊髓炎。AIDS患者由于细胞免疫力严重受损，弓形虫感染后引起脑细胞及脑组织坏死，坏死组织周围出现炎症反应，表现为水肿和单核细胞浸润。弓形虫脑病主要引起多灶性脑损伤较多见，其次可见单个病灶，极少见弥散性脑膜炎改变。患者常见的症状有发热、头痛、中枢神经系统弥漫性损害（意识及精神异常）、局灶体征（肌力减退、偏瘫、失语、复视、异常动作）、癫疒 间发作等。典型影像学改变：头颅CT表现为一个或多个低密度病灶，MRI表现呈长T1、长T2信号，病变与周围水肿分界清楚。

弓形虫脑病的确诊须在脑组织中找到弓形虫的速殖体，但在临床工作中，其诊断主要依据临床表现、影像学改变及血清学检查[2]。经验性抗弓形虫治疗10～14 d，临床表现及影像学改变均有明显改善即可确诊。AIDS合并弓形虫脑病大部分是潜伏性感染复发，故检查IgG抗体有助于弓形虫脑炎的诊断，但阴性结果也不能排除诊断。AIDS患者细胞免疫水平往往比较低，合并弓形虫脑病的AIDS患者CD4+T淋巴细胞一般不超过100个/μl；而合并结核性脑膜炎的AIDS患者CD4+T淋巴细胞一般低于 200 个/μl[3]。

本例患者临床症状、体征及头颅、脊椎影像学检查和免疫学检查考虑脑和脊髓弓形虫病变。有文献报道，弓形虫脑病经验性治疗有效率可达90%。大量动物实验和临床观察表明，治疗弓形虫病时，联合用药的效果明显优于单独用药，常用药物有磺胺嘧啶┼乙胺嘧啶、复方磺胺甲噁唑、螺旋霉素、青蒿素类药物等[4-5]。我们进行诊断性抗弓形虫治疗1周，患者颅内及脊髓病变均有所吸收，进一步支持脑和脊髓弓形虫感染诊断。给予复方磺胺甲噁唑和克林霉素联合抗弓形虫治疗1个月，继续单用复方磺胺甲噁唑片约2个月，因个人原因患者停止治疗。经治疗后患者病情稳定，于2013年12月开始抗HIV治疗至今，未再发生相关机会性感染。

脑弓形虫感染率相对较高，脊髓弓形虫感染较少见，弓形虫脑病患者多发病灶是否同时伴有脊髓弓形虫感染，对弓形虫脑病的治疗及预后十分重要，所以早期诊断非常重要。MRI是诊断脊髓弓形虫感染的有效方法，可以明确病变部位和数量，结合免疫学指标或治疗后复查结果一般可作出明确诊断[6]。脊髓弓形虫感染往往须与以下疾病鉴别：①脊髓脓肿：此类患者起病缓慢，症状较轻，弓形虫抗体阴性，影像学表现为结节状或环状，螺旋状明显异常强化。脑脊液检查提示WBC、中性粒细胞及蛋白增高，脑脊液培养见致病菌。②脊膜结核脓肿：患者有邻近脏器和组织的活动性结核病变，MRI表现为脊膜广泛增厚，蛛网膜下腔变窄、闭塞，MRI增强典型表现为“管状（矢状面）”或“环状（横切面）”强化。③脊髓转移瘤：MRI脊髓转移瘤非常少见，脊椎骨转移瘤较多见。④脊髓室管膜瘤：其以脊髓中央管为长轴生长，增强扫描瘤体呈长圆形，瘤组织因血运丰富及血脑屏障破坏而呈明显强化，种植灶也明显强化，囊变区不强化空洞则清晰可辨。⑤脊髓星型细胞瘤：脊髓星型细胞瘤儿童多见，多发于胸段脊髓内，囊变区呈长T1、长T2信号，增强扫描可见轻度强化，斑片状或在囊变区周围环状强化[7]。该患者2013年12月中旬在我院开始了高效抗反转录病毒治疗。目前该疗法是AIDS惟一有效的治疗方法，能够有效抑制HIV复制，重建机体免疫功能，显著改善患者预后，减低AIDS患者中枢神经系统病变的发生率，使患者的预后得到改善，提高生存质量，延长生命。

[1]Thurnher MM,Post MJ,Jinkins JR.MRIof infections and neoplasms of the spine and spinal cord in 55 patients with AIDS［J］.Neuroradiology,2000,42(8):551-563.

[2]陆普选.艾滋病合并脑弓形虫和囊虫感染的影像学表现［J］.传染病信息，2007，20(6):344-347.

[3]Vidal JE,Hernandez AV,de Oliveira AC,et al.Cerebral toxoplasmosis in HIV-positive patients in Brazil:clinical features and predictors of treatment response in the HAART era［J］.AIDS Patient Care STDS,2005,19(10):626-634.

[4]成骢，魏洪霞，池云.经验性治疗弓形虫脑病一例并文献复习［J］.现代医学，2013,24(5):25-28.

[5]章银娣，段兴钧，杨宏，等.艾滋病合并弓形虫脑炎临床探讨［J］.现代医药卫生，2013，29(5):744-745.

[6]谢金荣.艾滋病合并脑弓形虫感染的MRI表现［J］.放射学实践，2013,51(1):45-46.

[7]Ernst TM,Chang L,Witt MD,et al.Cerebral toxoplasmosis and lymphoma in AIDS:perfusion MR imaging experience in 13 patients［J］.Radiology,1998，208(3):663-669.