恶性肿瘤主诊编码选择模块设计与实现

朱 琳

(江苏省中医院统计室 南京 210029 )



恶性肿瘤主诊编码选择模块设计与实现

朱 琳

(江苏省中医院统计室 南京 210029 )

阐述恶性肿瘤主要诊断选择模块的开发背景，设计在电子病历系统中嵌入恶性肿瘤主诊编码选择模块，介绍设计依据、原则和思路，分析操作流程和模块功能，通过实例指出该模块能够协助临床医师正确填写恶性肿瘤患者相关诊断信息，更好地为临床、科研和管理服务。

恶性肿瘤；主诊选择；疾病分类代码；编码原则；模块设计

1 引言

肿瘤(Tumor)是抗体在各种致癌因素作用下，局部组织的某一个细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致其克隆性异常增生而形成的新生物。目前肿瘤是世界各国的常见病和多发病，在住院患者疾病构成中呈逐年上升趋势[1]。肿瘤患者可以经过手术、放化疗、对症支持治疗等手段延长生命周期，患者每次入院治疗都可能面临各种不同情况。肿瘤分类比较复杂,且不同于一般普通疾病分类,肿瘤从发生、发展到转归,既具有特异性、孤立性，又具有共性和连续性[2]，因此针对肿瘤的国际疾病分类编码复杂多样。

随着医学的发展日新月异,医院医、教、研和卫生管理对医疗信息的要求也越来越高, 临床信息的挖掘主要依靠准确的疾病分类和有价值的数据录入，诊断名称书写正确与否直接关系到疾病分类、统计、病种管理、疾病编目索引、医疗科研资料检索工作的质量, 因此要提高临床医师对统计信息工作的认识,给疾病分类提供精确、完整、科学的临床诊断, 为进一步提高疾病分类质量和病案资料的利用率做出应有的贡献。

2 恶性肿瘤主要诊断选择模块的开发背景

2.1 临床医师对恶性肿瘤主诊选择负主要责任

在病案管理中，临床医师对病案首页主要诊断的填写，会直接影响ICD-10 编码工作的准确率。实际工作中，恶性肿瘤患者往往并非第1次入院, 因而带来了临床医师撰写临床诊断简单化、笼统化的弊病，有些临床医师喜欢反复书写恶性肿瘤或术后为主要诊断[3]，并且有些医师的诊疗习惯突出诊断结论，不会说明治疗方案。随着医院电子病案首页应用, 越来越多的临床医师参与到填写病案首页疾病诊断编码的工作中，但ICD-10 具有较强的科学性、技术性和专业性, 临床医师由于ICD-10 主诊选择规则不清晰、长期养成的不规范书写习惯等, 难以按照分类原则及操作步骤编码, 完全依赖电子病历中疾病分类代码库, 造成对恶性肿瘤治疗的诸多情况错误编码。

2.2 病案室专业人员需修正错误编码

病历归档后，病案室专业编码人员一般情况下要尊重临床医师对主要诊断的指定，但在选择恶性肿瘤的主要编码时，绝大多数病历需再翻阅首次病程记录、出院记录、医嘱用药单、病理报告等综合判断，确定患者本次就诊及治疗的真实目的，从而选择肿瘤患者的各疗程主要诊断编码。同时病案室专业编码人员还需要与临床医师进行沟通，正确解读病历，如对一些内分泌治疗、免疫治疗的药名不熟悉，牵扯分类细目的变化，应掌握原则，提高编码质量。恶性肿瘤疾病诊断命名的完整性和准确性取决于病案统计人员，但编码人员素质不一，如果责任心不强，不与临床医师交流，医学专业知识有限，不能正确解读病历，就会造成肿瘤患者的主诊判断不准确，从而欠缺肿瘤信息的真实性，在恶性肿瘤后续医疗过程中，不能有效连接患者首次医疗与后续医疗信息，进一步影响恶性肿瘤信息的检索与管理。

3 恶性肿瘤主要诊断选择模块的设计依据、原则和思路

3.1 设计依据

在实际工作中对各疗程的恶性肿瘤患者如何选择合适的疾病分类代码，通过加强临床医师的ICD-10 知识培训，使临床医师全面掌握主要诊断的选择原则及疾病诊断的书写规范显然不现实，不仅培训面广、时间长，而且临床医师的精力不足。因此针对当前各医院在恶性肿瘤患者主要诊断选择中的种种困难，在不增加临床医师负担的前提下，依据国家关于主要诊断选择的总则，遵守恶性肿瘤的主要编码原则，设计恶性肿瘤主诊编码选择模块，根据实际情况的需要, 提出可行的设计方案。

3.2 设计原则

我国关于ICD-10 主要诊断选择原则的总则，突出治疗的疾病(住院原因)，具体为在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断作为患者的主要诊断[4]。有关恶性肿瘤的主要编码选择原则为：原发肿瘤伴转移，如系首次就医，选择原发肿瘤为主要诊断，原发肿瘤伴转移为再次就医则要分清本次住院目的，选择主要诊治的情况为主要编码[5]。因此规范恶性肿瘤主要诊断的选择方法，主要是以本次患者入院治疗的真实目的作为选择ICD-10主要编码的原则，肿瘤编码的多样性，见表1。

表1 恶性肿瘤主要诊断ICD-10编码选择

续表1Z03 100可疑恶性肿瘤观察患者有高度疑似某种肿瘤的可能，而住院做的相关检查，没有实质性器质病变[6]Z40 000与恶性肿瘤有关的危险因素的预防性手术肿瘤已经得到治疗后，本次就医仅为预防性医疗，处理残留状态，防止病情复发的医疗。如甲状腺癌患者手术后再行颈部淋巴结清扫，乳腺癌、前列腺癌患者，入院做去势手术[3]Z51 001～Z51 103恶性肿瘤放疗、化疗(1)首次就诊，虽有放化疗，仍按原发、继发编主码，再次住院的维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要诊断(2)为做根治手术之前放化疗：Z51 001、Z51 101(3)根治术后放化疗：Z51 002、Z51 102(4)未做手术、姑息术后或有复发、转移病状，则编码维持性化疗：Z51 003、Z51 103Z51 801～Z51 901靶向等其他医疗照顾(1)靶向治疗：Z51 801(2)中医、中草药治疗：Z51 802(3)给予抗雄激素、抗雌激素等内分泌治疗，如诺雷德、托瑞米芬：Z51 804(4)核糖核酸、香菇多糖、甘露聚糖肽等免疫治疗：Z51 805(5)单纯对症、营养支持、止痛等治疗：Z51 901Z53 000由于禁忌症等原因未进行操作如有的恶性肿瘤患者为了进行化疗而入院，由于肝功能或白细胞异常，不能化疗，给予出院[6]相应编码治疗恶性肿瘤并发症以其他并发症就医，则要以并发症作为主要诊断进行编码[6]，如化疗后骨髓抑制D61 101，白细胞减少D70 x00

3.3 设计思路

在电子病历系统中嵌入恶性肿瘤主诊编码选择模块，按肿瘤的各种常见治疗方案，引导临床医师逐步详尽描述恶性肿瘤的各类治疗情况，与医院电子病案中的ICD-10 代码库相连接，从而信息自动生成相应标准诊断名称与国际疾病代码，就可以起到正确选择恶性肿瘤主要诊断的作用。医师对病情的透彻了解，解决了编码人员病情理解的偏差，又便捷地为临床医师提供一个个引导式输入路线，从而帮助临床医师更准确地进行恶性肿瘤的主要诊断输入。

4 恶性肿瘤主诊编码选择模块设计

根据上述设计思想, 绘制树状恶性肿瘤主要诊断编码选择引导式输入系统，系统流程，见图1。

图1 恶性肿瘤主诊编码选择模块流程

将恶性肿瘤主诊选择模块嵌入医院电子病历信息系统，电子病历写入过程中，出现恶性肿瘤病人，系统跳转下一界面，进入恶性肿瘤主诊选择模块，对临床医师进行引导式提问，依据医师的回答进行跳转，医师无需记忆恶性肿瘤主要诊断选择依据，便可区分首次或多次入院，是原发肿瘤、继发肿瘤还是复发肿瘤，是否根治术或姑息术后，放化疗的并发症，或各类放化疗、姑息性医疗等各种其他医疗照顾，从而帮助临床医师进行恶性肿瘤的主要诊断选择，填写正确的临床主要诊断，信息自动生成相应ICD-10代码，肿瘤编码正确性得到保障，信息价值得到体现，为恶性肿瘤的相关科研、数据分析做好服务[7]。

5 应用示例

例1:男性患者, 住院科别为普外科。 入院主诉:甲状腺癌术后两年余, 发现左颈部肿块1月。现病史:患者两年前已在某院行甲状腺癌根治术, 一月前发现左颈部肿块, 门诊拟“ 甲状腺癌术后伴颈部淋巴结转移” 入院。经颈部淋巴结清扫术等治疗后, 好转出院。出院诊断为:甲状腺癌术后伴颈部淋巴结转移。根据引导式输入系统确定主要诊断的步骤如下:系统询问是否死亡? 医师回答N ;询问是否首次入院? 医师回答N; 系统提示双分支选择项目供医师钩选,询问选择首次复发或首发转移? 医师选择首发转移，回答Y，则系统选择“ 继发恶性肿瘤” 为主要诊断, 系统提示医师输入部位编码(颈部淋巴结继发肿瘤C77 .002)， 且提示输入形态学编码。

例2 :女性患者, 经妇科收治入院。 入院主诉: 卵巢癌术后半年，已行多次化疗。现病史:患者半年前在本院行卵巢癌根治术, 而后陆续化疗多次。门诊拟“卵巢癌术后”入院。继续行第2次减瘤术，经治疗好转出院。出院诊断为：卵巢癌术后化疗后2次减瘤 。根据引导式输入系统确定主要诊断的步骤如下:系统询问是否死亡? 医师回答N;询问是否首次入院? 医师回答N; 系统提示双分支选择项目供医师钩选,询问选择首次复发或首发转移? 医师任选一项，回答N，则系统询问是否放、化疗，医师回答N; 系统提示多分支选择项目供医师钩选, 医师选择(行预防性手术Z40.000) 。

例3 :男性患者, 经肿瘤科收治入院, 入院主诉:肺癌1年余。现病史:患者1年间在某院陆续化疗4次，已在外院做过姑息手术。门诊拟“肺癌”入院。排除化疗禁忌后行TP方案静脉化疗, 好转出院。出院诊断为：肺癌 。根据引导式输入系统确定主要诊断的步骤如下:系统询问是否死亡? 医师回答N;询问是否首次住本院? 医师回答N;系统提示双分支选择项目供医师钩选,询问选择首次复发或首发转移? 医师任选一项，回答N，则系统询问是否放、化疗，医师回答Y，询问是否做手术之前放、化疗，医师回答N;询问是否已行根治手术，医师回答N; 系统提示化疗、放疗，选择输入化疗(恶性肿瘤维持性化学治疗Z51.103)。

通过上述3例病案, 可见根据恶性肿瘤主要诊断编码引导式输入系统可以引导医师确定恶性肿瘤诸多情况的主要诊断，即使编码情况复杂多样，医师均能迎刃而解。

6 结语

在医疗领域，作为一种快速、高效、准确的现代化管理手段和工具，电子病历系统、病案管理系统等已经在全国医院中得到了广泛应用[8-11]。医院信息系统的应用促进了医院整体现代化建设， 提高了医疗服务水平，但这些系统在某些特定的临床疾病诊疗方面还存在欠缺[9-10]。江苏省中医院信息科自行开发了恶性肿瘤主要诊断ICD-10编码选择模块,嵌入医院电子病历信息系统中, 用信息化手段实现了恶性肿瘤复杂多样的主要诊断选择，准确指导临床医师正确选择恶性肿瘤患者的主要诊断。实践证明恶性肿瘤患者电子病历首页上的主要诊断，经病案统计专业编码人员核实，准确率高达90% 以上，大大减少了病案人员的重复劳动，效果显著，系统至今运行良好，优良性能已得到了广大医务工作者的认可。 ICD-10编码准确地反映出肿瘤患者的各次医疗信息，确保可以利用的是有价值的信息。卫生信息的利用价值[12],体现在更好地为临床、科研、管理分析及挖掘服务，将会在医院管理、临床疾病诊疗、教学以及科研等各个方面发挥更大的作用[13]。

1 吴菲，林国桢，张晋昕．我国恶性肿瘤发病现状及趋势[J]．中国肿瘤，2012，21( 2) : 81-85．

2 曾辉. 浅谈肿瘤疾病分类编码方法[J]. 湖北预防医学杂志, 2000, 11(6) :30.

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10 王晓丹.当前医疗信息化存在的问题及对策研究[J]. 医学信息学杂志, 2011,32(1)：44-47.

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13 韩煜.数据挖掘技术在医院信息系统中的应用[J]. 医学信息学杂志,2010,31(10):28-31.

Design and Implementation of Malignant Tumor Main Diagnosis ICD Selection Module

ZHULin,

StatisticalDepartment,JiangsuProvincialHospitalofTraditionalChineseMedicine,Nanjing210029,China

The paper elaborates the devolopment background of malignant tumor main diagnosis ICD selection module, embeds this module into Electronic Medical Records(EMR) ystem, introduces design basis, principles and ideas, analyzes the operation process and module functions. It also points out that this module could assist doctors to fill in the diagnostic information of malignant tumor patients, provide better services for clinical, scientific research and management through examples.

Malignant tumor； Selection of main diagnosis； Classification of diseases code； Coding principle； Module design

2015-01-19

朱琳,中级统计师,发表论文4篇。

R-058

A 〔DOI〕10.3969/j.issn.1673-6036.2015.06.015